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中医护理管理查房记录范文

时间：2024年3月15日14:30-16:00

地点：XX医院康复科示教室

参与人员：

-查房主持：张XX（康复科护士长，副主任护师，从事中医护理18年）

-责任护士：李XX（主管护师，中医护理专科资质，管床2年）

-护理组长：王XX（护师，中医护理骨干，5年临床经验）

-低年资护士：陈XX、赵XX（护士，中医护理培训期，1-2年经验）

-特邀中医医师：刘XX（副主任医师，中医脑病方向，10年临床经验）

一、患者基本信息及当前病情

患者王XX，女，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩4月余，加重1周”于2024年3月1日入院。西医诊断：脑梗死恢复期（右侧基底节区）；中医诊断：中风（气虚血瘀证）。既往有高血压病史10年（最高180/100mmHg），2型糖尿病史5年，否认药物过敏史。

当前生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，随机血糖6.8mmol/L（餐后2小时）。

症状与体征：神清，精神倦怠，言语欠清晰，右侧上肢肌力2级（近端）/1级（远端），右侧下肢肌力3级（近端）/2级（远端），右侧肢体肌张力稍增高，腱反射活跃；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；诉右侧肢体麻木、沉重感明显，夜间翻身困难，睡眠浅（每日约4-5小时），纳食尚可（每日主食约200g），大便2-3日1行（质软，需辅助开塞露），小便调。

舌脉：舌淡暗、苔薄白，脉细涩。

二、责任护士护理问题汇报（李XX）

已明确护理诊断：

1.躯体活动障碍与中风后气虚血瘀、脉络痹阻，肢体失养有关；

2.语言沟通障碍与风痰阻络、舌窍不利有关；

3.睡眠型态紊乱与气血不足、心失所养有关；

4.便秘（气虚秘）与脾肺气虚、传导无力有关；

5.潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）、压疮与肢体活动受限、气血运行不畅有关。

已实施中医护理措施及效果：

1.辨证施护：

-环境调护：病房保持温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），避免对流风（患者畏风），墙面布置暖色调（浅橙色），营造安心氛围；

-饮食调护：根据“虚则补之，瘀则通之”原则，制定“益气活血”饮食方案。早餐：黄芪小米粥（黄芪10g、小米50g）；午餐：山药红枣炖排骨（山药100g、红枣5枚、排骨150g）；加餐：核桃芝麻糊（核桃20g、黑芝麻10g）；晚餐：木耳炒西芹（木耳15g、西芹100g）。忌生冷、肥甘（患者既往喜食红烧肉，已指导家属调整）；

-情志调护：采用“中医五音疗法”（每日15:00-15:30播放宫调式音乐《十面埋伏》，取“土”入脾，助气血生化），配合认知疏导（针对患者“担心拖累家人”的焦虑情绪，通过成功康复案例分享，缓解心理压力）。目前患者焦虑自评量表（SAS）评分由入院时52分降至45分（临界值50分），情绪较稳定。

2.中医技术应用：

-穴位按摩：每日2次（09:00、16:00），选取患侧合谷、手三里（上肢）、足三里、三阴交（下肢），配合健侧太冲（疏肝）、百会（升阳）。操作时采用“补法”（顺时针环形揉按，力度由轻到重，以患者感酸麻胀为度）。患者反馈按摩后肢体麻木感“减轻约3成”，夜间翻身频率由入院时每2小时1次增至每3-4小时1次；

-艾灸疗法：隔日1次（10:00），选取关元、气海（培补元气）、血海（活血），每次每穴10分钟（温和灸）。患者诉“腹部温热感可扩散至腰背部”，乏力感较前缓解；

-中药熏洗：每日1次（19:00，水温40-42℃），方剂：黄芪30g、当归15g、川芎10g、红花6g、鸡血藤20g（活血通络）。熏洗后配合患侧肢体被动活动（关节屈伸、肌肉按摩），患者自述“下肢沉重感减轻，脚底板‘没那么木了’”；

-耳穴贴压：选取神门、心、脾、皮质下（改善睡眠），每3日更换1次，每日按压3-5次（每次5分钟）。患者睡眠由每日4小时延长至5-6小时，夜间觉醒次数由3-4次减至1-2次。

3.基础护理与并发症预防：

-良肢位摆放：患侧肩下垫软枕（避免肩关节半脱位），下肢膝关节下垫小软枕（保持微屈），足尖向上（防足下垂），每2小时翻身1次并记录；

-DVT预防：指导家属每日为患者进行下肢向心性按摩（从足背→小腿→大腿），每次15分钟，配合气压治疗（每日1次，30分钟）；

-排便护理：指导患者晨起空腹饮用淡蜂蜜水（100ml），顺时针按摩腹部（以脐为中心，由右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟，目前大便2-3日1行（需开塞露辅助，较入院时“5日1行，干硬如栗”改善）。

现存护