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住院部病历查房记录书写范文模板

参加人员：

主任医师：张XX（三级教授，科室主任）

副主任医师：李XX（医疗组组长）

主治医师：王XX（管床医生）

住院医师：陈XX（住院总）、实习医师：赵XX

护理组长：刘XX（主管护师）

一、患者一般信息及病史汇报（住院医师陈XX汇报）

患者王XX，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”于2024年3月10日10:00收入我科。

主诉：反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天。

现病史：患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治。近5年活动后出现气促，爬2层楼即需休息，曾于外院诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，1吸bid）”，症状控制可。5天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量增至50ml/日，不易咳出，伴活动后气促（平地步行50米即需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血，无双下肢水肿。外院查血常规：白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞85%；胸部CT示“双肺透亮度增高，双下肺散在斑片影”；予“头孢呋辛1.5gq8h”静脉滴注3天，症状无缓解，遂转我院。

既往史：高血压病10年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、结核病史，无手术、输血史。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒3年；饮酒史30年，白酒约100ml/日，已戒5年；职业为煤矿工人（工龄20年）。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无家族性遗传病史。

二、体格检查（住院医师补充）

T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP138/82mmHg，SpO?（鼻导管吸氧2L/min）92%。神志清楚，慢性病容，端坐呼吸，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

三、辅助检查（主治医师王XX补充）

入院后检查（2024年3月10日）：

-血常规：WBC11.8×10?/L，NEUT%82%，Hb142g/L，PLT285×10?/L；

-血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??28mmol/L；

-血生化：ALT25U/L，AST28U/L，Scr78μmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L，Glu7.2mmol/L（空腹）；

-凝血功能：PT12.5s，APTT32.1s，D-二聚体0.3mg/L；

-痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰染色见阳性球菌（未分型）；

-胸部CT（本院）：双肺透亮度增高，双肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，未见胸腔积液及占位；

-肺功能（2023年11月外院）：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%（吸入支气管扩张剂后无显著改善）；

-心电图：窦性心动过速，电轴右偏，肺型P波。

四、当前诊疗及病情变化（主治医师王XX汇报）

入院后治疗：

1.抗感染：头孢他啶2gq8h（3月10日起）；

2.平喘：甲泼尼龙40mgqd（静脉滴注，3月10日起），吸入布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2吸tid）；

3.祛痰：氨溴索30mgtid口服；

4.氧疗：鼻导管吸氧2L/min（维持SpO?92-94%）；

5.基础病管理：氨氯地平5mgqd（血压130-140/70-80mmHg），二甲双胍0.5gtid（空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L）。

病情变化：

入院后第3天（3月13日）：咳嗽稍减轻，痰量减少至30ml/日，仍为黄色黏痰；气促改善（平地步行100米需休息）；查体：双下肺湿啰音减少，哮鸣音未完全消失；复查血气（吸氧2L/min）：PaO?72mmHg，PaCO?46mmHg；血常规：WBC9.2×10?/L，NEUT%75%。

五、住院医师病情分析（陈XX）

初步诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD，GOLD2023分级：D组）；

2.双下肺肺炎；

3.高血压病2级（中危）；