腹腔镜下卵巢囊肿剥除术知情同意书.docxVIP

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因“__________”（如：发现卵巢囊肿3月，伴下腹胀痛1周）收入本科治疗。经完善超声、肿瘤标志物（CA125、HE4等）、盆腔MRI等检查，结合病史及查体，目前考虑为“__________”（如：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿/右侧卵巢畸胎瘤/左侧卵巢浆液性囊腺瘤可能）。经科室讨论，拟为您实施“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术”。为充分保障您的知情权利，请您仔细阅读以下内容，并在理解后签署本同意书。

一、手术必要性说明

卵巢囊肿是女性常见妇科疾病，根据超声、肿瘤标志物及影像学特征，您的囊肿性质倾向于良性（如子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤、浆液性/黏液性囊腺瘤等），但存在以下潜在风险需积极干预：

1.囊肿持续增大或并发症风险：目前囊肿直径约__________cm（超过5cm），随时间推移可能继续增大，增加扭转（突发剧烈腹痛、卵巢缺血坏死）、破裂（囊液刺激腹膜引发急腹症）风险；部分类型囊肿（如子宫内膜异位囊肿）可因反复出血导致周围组织粘连，增加后续手术难度。

2.症状影响生活质量：您目前存在__________（如：经期下腹痛进行性加重/非经期下腹坠胀感/性交痛），与囊肿压迫或局部炎症反应相关，药物治疗（如口服避孕药、GnRH-a）效果有限，手术剥除囊肿可直接缓解症状。

3.排除恶性可能：尽管术前评估倾向良性，但部分囊肿（如囊腺瘤、绝经后女性囊肿）存在一定恶性概率（约____%），术中快速冰冻及术后病理检查是明确性质的金标准，为后续治疗提供依据。

二、手术方式选择及操作过程

手术名称：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（必要时中转开腹）

选择依据：与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小（仅需3-4个0.5-1cm切口）、术后疼痛轻、恢复快（术后2-3天可出院）、腹腔干扰少（减少术后粘连）等优势，是目前卵巢良性囊肿的首选术式。

（一）手术主要步骤

1.麻醉与体位：采用全身麻醉（经气管插管），您将在睡眠状态下完成手术；取头低足高位（约15-30°），便于肠管上移暴露盆腔。

2.建立操作通道：于脐部做1cm切口，插入气腹针充入二氧化碳（形成约12-15mmHg气腹空间），再置入10mm套管（主操作孔）；在左右下腹部（麦氏点附近）各做0.5-1cm切口，置入5mm套管（辅助操作孔）。

3.腹腔探查：通过腹腔镜全面观察盆腹腔情况，重点查看囊肿位置（单侧/双侧）、大小、表面是否光滑、与周围组织（子宫、输卵管、肠管）粘连程度，同时检查对侧卵巢、子宫及盆腔腹膜是否存在异常（如子宫内膜异位病灶、转移性结节）。

4.囊肿剥除：

-若囊肿与周围无明显粘连，以抓钳固定囊肿，沿卵巢皮质与囊肿壁之间的自然间隙分离（类似“剥橘子”），尽量保留正常卵巢组织；

-若囊肿与周围粘连严重（如子宫内膜异位囊肿），需仔细分离粘连（可能使用超声刀、电凝钩），避免损伤输卵管、肠管等邻近器官；

-若囊肿张力大（如畸胎瘤），可先穿刺抽吸部分囊液（需注意保护周围组织，避免囊内容物外溢），待囊肿缩小后再行剥除。

5.创面处理：剥除囊肿后，卵巢创面可能存在渗血或活动性出血，需采用电凝（功率调至低档位，减少对卵巢组织的热损伤）或可吸收线缝合止血（尤其对有生育需求患者，优先选择缝合以保留更多卵巢皮质）。

6.标本处理：完整剥除的囊肿放入标本袋，经主操作孔取出（若囊肿较大，可在袋内剪碎后分次取出）；标本立即送术中快速冰冻病理检查（约30分钟出结果），根据冰冻结果决定是否扩大手术范围（如怀疑恶性，可能转为卵巢切除或全面分期手术）。

7.关腹：确认无活动性出血、器官损伤后，排出腹腔内二氧化碳气体，逐层缝合切口（皮下可吸收线美容缝合，无需拆线）。

（二）中转开腹的可能性

尽管腹腔镜是首选术式，但术中可能因以下情况转为开腹手术（约____%概率）：

-囊肿巨大（直径＞15cm）或与周围组织严重粘连（如侵犯肠管、输尿管），腹腔镜下无法安全分离；

-术中发现囊肿性质可疑（如囊壁乳头状突起、腹腔积液），快速冰冻提示恶性，需扩大手术范围（如切除子宫、淋巴结清扫）；

-难以控制的大出血（如损伤髂血管分支），腹腔镜下止血困难。

三、手术风险及并发症

任何手术均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循规范操作并尽力规避，但仍可能出现以下情况（部分风险发生概率较低，但后果严重，需提前告知）：

（一）麻醉相关风险（由麻醉医师详细说明，此处简要提及）

包括但不限于药物过敏反应、心肺功能异常（如心律失常、低血压）、喉痉挛