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中医门诊心悸病历书写模板范文

患者李某某，女，45岁，教师，2024年3月15日初诊。

（以下为病历正文，按中医门诊病历规范书写，无额外标题，内容聚焦核心诊疗信息）

主诉：阵发性心悸伴失眠、乏力2月余，加重1周。

现病史：患者2月前因学校备考工作压力增大，渐觉心慌不适，初始为每日午后或夜间备课至22点后出现，自觉心跳“漏拍”“发慌”，持续约5-10分钟，静卧休息可缓解，未予重视。近1月来症状逐渐频繁，每日发作3-4次，晨起刷牙、上楼（3层）时亦感心悸，伴胸闷、头晕，需扶墙站立1-2分钟缓解；夜间入睡困难，多梦易醒，每夜仅能浅眠3-4小时，次日神疲乏力，注意力不集中，食欲减退，每餐仅进小半碗米饭。1周前因学生考试成绩未达预期，情绪焦虑，心悸发作增至每日5-6次，持续时间延长至15-20分钟，伴心前区“空悬感”、自汗（动则汗出，以头颈部为甚）、手足心微热，遂来就诊。自发病以来，无胸痛放射至肩背，无恶心呕吐，无呼吸困难，二便调（每日1次软便，小便色淡黄、量中等），体重近2月下降约2kg。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；5年前因“甲状腺结节”行超声检查（具体报告丢失），提示结节直径0.3cm，边界清，未予特殊治疗，近2年未复查；否认药物、食物过敏史；无手术及输血史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为中学语文教师，近3年承担毕业班教学，工作强度大，常熬夜备课（23点后入睡）；饮食偏嗜辛辣（每日佐餐辣椒），近半年因食欲减退，改食清淡但量少；平素性格敏感，遇事易焦虑，近2月因学生升学压力情绪持续紧张；无烟酒嗜好；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年2月28日（经量较前减少，色淡红，无血块，无痛经）。

婚育史：已婚，育1子（体健），配偶体健，家庭关系和睦。

四诊信息：

-望诊：面色少华，略显苍白；精神倦怠，表情焦虑；形体偏瘦（身高160cm，体重48kg）；舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白微腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；爪甲色淡，无明显紫绀。

-闻诊：语言清晰，声音低弱，未闻及咳嗽、喘促；无异常体味。

-问诊：心悸特点：自觉心跳不规律，有“停跳感”“突突感”，发作时无明显心前区压榨痛，与情绪紧张（如批改试卷、与学生沟通）、劳累（久站、爬楼）、饥饿（午餐前）相关；缓解方式：静坐、少量进食（如饼干）后可减轻；伴随症状：头晕（以起立时明显）、自汗（动则汗出，汗后怕冷）、手足心热（夜间明显）、眠差（入睡需1-2小时，多梦，梦多为工作场景）、纳少（每餐主食约100g，喜热食，厌油腻）、口淡不渴；无口干口苦，无胁肋胀痛，无关节疼痛，无肢体麻木。

-切诊：双侧寸口脉细弱，左寸尤甚，偶见结脉（约每分钟2-3次）；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢温，无水肿。

辅助检查（患者就诊前1周外院检查）：

-心电图：窦性心律，偶发房性早搏（2-3次/分钟），ST-T段无明显异常。

-24小时动态心电图：总心搏数10.2万次，平均心率78次/分，房性早搏总数216次（单个早搏208次，成对早搏4次，短阵房速0次），未见室性早搏及传导阻滞。

-心脏彩超：各房室大小正常，室壁运动协调，二尖瓣、三尖瓣少量反流（生理性），左室射血分数（LVEF）65%。

-甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8），游离甲状腺素（FT4）14.5pmol/L（参考值12-22），促甲状腺激素（TSH）2.8mIU/L（参考值0.27-4.2），均未见异常。

-血常规：血红蛋白112g/L（参考值120-150），红细胞计数3.8×1012/L（参考值3.8-5.1），其余指标（白细胞、血小板）正常；血清铁蛋白20μg/L（参考值20-300），提示轻度缺铁。

-空腹血糖：5.2mmol/L（正常）；血脂：总胆固醇4.1mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L（均正常）。

中医辨证分析：患者因长期劳心过度（教学压力、熬夜备课），耗伤气血；复加情绪焦虑，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，气血生化不足，心失所养，发为心悸。《景岳全书·怔忡惊恐》云：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也……此证惟阴虚劳损之人乃有之。”患者面色少华、舌淡齿痕、脉细弱，为气血不足之象；心悸因劳而发、神疲乏力、纳少，属心脾两虚；自汗、手足心热并见，为气阴两虚，气虚不固则汗出，阴虚生内热则手足心热；眠差多梦，因心血不足，神不守舍；月经色淡量少，亦为气血亏虚之征。综上，本病病位在心，涉及脾、肝，核心病机为心脾两虚，气阴不足，心神失养。

中医诊断：心悸（心脾两虚，气阴不足证）

西医诊断：1.功能性心律失常（偶发房