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心室颤动护理查房记录

时间：2025年6月18日08:30

地点：心血管内科重症监护室（CCU）

查房人员：责任护士王琳、主管护师李静、护士长张敏、进修护士陈晨、实习护士赵悦

患者信息：

姓名：周某某

性别：男

年龄：67岁

住院号：20250612038

诊断：急性前壁心肌梗死并发心室颤动（VF）

入院时间：2025年6月12日02:17

手术史：2025年6月12日03:45行急诊PCI术，前降支植入药物洗脱支架1枚

既往史：高血压20年，2型糖尿病12年，慢性肾功能不全（CKD3期）

过敏史：磺胺类药物过敏

目前状态：术后第6天，意识清楚，气管插管已拔，持续心电监护，仍频发短阵室速，暂未复发VF

一、生命体征与动态评估

|项目|08:00|12:00|16:00|20:00|备注|

|---|---|---|---|---|---|

|体温|37.1℃|37.3℃|37.0℃|36.9℃|无寒战，无出汗异常|

|心率|88次/分，窦律|94次/分，短阵室速3阵|90次/分，窦律|86次/分，窦律|室速单阵持续10秒，未予电复律|

|血压|108/64mmHg|102/58mmHg|110/62mmHg|104/60mmHg|去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持|

|呼吸|18次/分|20次/分|19次/分|18次/分|鼻导管3L/min，SpO?97%|

|尿量|65ml/h|58ml/h|72ml/h|70ml/h|24小时总尿量1680ml，色淡黄|

|血糖|8.7mmol/L|9.2mmol/L|7.9mmol/L|8.1mmol/L|胰岛素泵基础量1.0U/h，餐前追加2U|

|血气|pH7.38，K?3.7mmol/L，Lac1.4mmol/L|—|—|pH7.40，K?3.9mmol/L，Lac1.2mmol/L|血钾维持在3.8–4.2mmol/L区间|

二、专科观察与风险预警

2.1心电监护图谱回顾

夜间02:15出现短阵室速，频率180次/分，持续8秒，自行终止，患者无自觉症状。

晨起06:42可见RonT室性早搏，联律间期320ms，立即予利多卡因75mg静推后维持泵入1mg/min。

QTc间期动态监测：术前480ms，术后第3天峰值520ms，今日晨间470ms，呈下降趋势。

2.2电解质与酸碱平衡

术后第2天曾出现低钾3.1mmol/L，经中心静脉微量泵补钾20mmol/6h后纠正。

今日血镁0.78mmol/L，已予硫酸镁2g稀释后静滴30min。

动脉血气提示代谢性酸中毒倾向，予碳酸氢钠纠酸后复查正常。

2.3神经系统评估

GCS15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

术后第4天曾出现一过性躁动，排除低氧、低血糖后考虑与镇静撤药有关，予右美托咪定0.4μg/kg/h过渡24小时后平稳。

2.4肾功能与容量管理

肌酐基线132μmol/L，术后峰值158μmol/L，今日142μmol/L。

24小时出入量：入量2850ml，出量1680ml，负平衡170ml，体重较术前下降1.2kg，提示容量负荷减轻。

中心静脉压（CVP）维持在8–10cmH?O，未出现肺湿啰音。

三、护理问题与干预措施

3.1潜在护理问题：再次心室颤动的高风险

相关因素：缺血再灌注损伤、QT延长、低钾、交感风暴、睡眠剥夺。

护理目标：72小时内无复发VF；室性早搏10次/小时；血钾≥3.8mmol/L。

干预措施：

1.心电监护导联每日更换电极片，确保波形清晰，报警阈值设置室早10次/分即提醒。

2.每2小时巡视并记录QTc，500ms立即报告医师并准备硫酸镁、利多卡因。

3.建立两条留置针+一条中心静脉三腔通道，确保抢救药物30秒内可推注。

4.抢救车内除颤仪每日自检，电极板导电胶充足，能量设置为200J双相波，护士能30秒内完成充电—放电。

5.夜间采用“集中护理”模式，减少光源与噪声，22:00后关闭顶灯，使用地灯，保证连续睡眠≥4小时。

6.与家属沟通限制探视人数≤2人，避免情绪激动诱发交感兴奋。

3.2护理问题：舒适受损——与气管插管、胸痛、焦虑有关

干预措施：

1.拔管后采用“阶梯式”镇痛：对乙酰氨基酚1gq6h口服→曲马多50mgq8h备用，NRS评分维持≤3分。

2.指导患者使用“0-10数字量表”自我评估疼痛，护士记录并动态调整。

3.采用“3分钟呼吸法”：