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- 2026-02-07 发布于四川
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一例扩张型心肌病的护理查房
一、病例资料
患者，男性，58岁，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史10年，未规律服药。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率112次/分，律不齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，肝大肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。心电图示：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。心脏彩超示：左心室舒张末期内径（LVEDD）68mm，左心室射血分数（LVEF）28%，左心房扩大，二尖瓣中度反流，提示扩张型心肌病。实验室检查：BNP3200pg/mL，肌酐轻度升高，电解质正常。入院诊断：扩张型心肌病，心功能IV级（NYHA分级）。
二、护理评估
1.健康史评估
患者长期未规律治疗高血压，3年前开始出现活动后气促，逐渐加重，近1周出现夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。无糖尿病、冠心病史，无家族性心肌病史。吸烟史30年，每日约20支，饮酒史20年，每日约100ml白酒。
2.身体状况评估
患者呈慢性病容，营养中等，皮肤湿冷，末梢循环差。呼吸急促，辅助呼吸肌参与呼吸运动。心率快，心律不齐，心音低钝，杂音明显。腹部膨隆，肝大，压痛不明显。双下肢水肿达膝部，按之凹陷明显。尿量减少，24小时尿量约800ml。
3.心理社会评估
患者情绪焦虑，对疾病认知不足，担心预后不良。家庭经济状况一般，子女工作繁忙，陪护时间有限。患者对住院环境陌生，夜间睡眠质量差，存在明显的无助感。
4.生活自理能力评估
患者ADL评分45分，属重度依赖，需协助完成日常生活活动，如洗漱、如厕、进食等。活动耐力极差，轻微活动即感气促。
三、护理问题与护理目标
1.气体交换受损
与肺淤血、肺水肿有关。
目标：患者呼吸频率降至20次/分以下，血氧饱和度维持在95%以上，肺部湿啰音减少。
2.心输出量减少
与心肌收缩力减弱、心脏扩大有关。
目标：心率控制在90次/分以下，血压维持在100/60mmHg以上，尿量恢复至每日1500ml以上。
3.体液过多
与右心衰竭导致的水钠潴留有关。
目标：体重每日下降0.5kg以内，水肿程度减轻，颈静脉怒张减轻，BNP水平下降。
4.活动无耐力
与心功能不全、组织缺氧有关。
目标：患者能在床上完成主动肢体活动，无显著气促，逐步恢复至床边坐起。
5.焦虑
与疾病预后不明、住院环境陌生有关。
目标：患者能表达内心感受，配合治疗，夜间睡眠时间延长至6小时以上。
6.知识缺乏
与对疾病认知不足、缺乏健康教育有关。
目标：患者能复述扩张型心肌病的基本知识、药物作用及饮食注意事项。
四、护理措施
1.气体交换受损护理
保持呼吸道通畅，协助患者取半卧位或端坐位，减轻肺淤血。
每2小时协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽，必要时给予雾化吸入。
持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度，及时调整氧流量。
观察呼吸频率、节律、深浅度，记录痰液性状及量，发现粉红色泡沫痰立即报告医生。
夜间适当抬高床头30°，减少回心血量，缓解夜间阵发性呼吸困难。
2.心输出量减少护理
严密监测生命体征，尤其是心率、心律、血压变化，发现异常及时处理。
记录24小时出入量，严格控制输液速度，一般不超过40滴/分，防止加重心脏负担。
遵医嘱给予正性肌力药物（如多巴酚丁胺、米力农），观察药物疗效及不良反应，如心律失常、低血压等。
监测尿量变化，若尿量30ml/h，及时报告医生，评估是否需要利尿剂调整。
每日晨起空腹称重，记录体重变化，评估体液潴留情况。
3.体液过多护理
严格控制钠盐摄入，每日不超过3g，避免腌制食品、罐头、酱油等高钠食物。
遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米、螺内酯），观察利尿效果及电解质变化，防止低钾、低钠。
每日评估水肿程度，记录水肿范围及凹陷深度，观察颈静脉怒张变化。
指导患者限制液体摄入，每日总量控制在1500ml以内，避免一次性大量饮水。
观察皮肤完整性，防止水肿部位破溃，定时更换体位，使用减压垫。
4.活动无耐力护理
制定个体化活动计划，遵循“循序渐进、量力而行”原则。
急性期绝对卧床休息，协助完成日常生活活动，减少心肌耗氧。
每日评估活动耐受情况，记录活动后心率、血压、气促程度，调整活动强度。
指导患者进行床上主动肢体活动，如踝泵运动、握拳运动，预防深静脉血栓。
心理支持，鼓励患者表达活动后的感受，增强其康复信心。
5.焦虑护理
主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情绪支持，建立信任关系。
提供安静、舒适的病房环境，减少夜间干扰，必要时给予镇静药物。
向患者解释病情、治疗方案及预后，纠正错误认知，减轻恐惧心理。
鼓励家属陪伴，增加患者安全感，指导家属给予
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