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口腔科牙髓炎诊疗指南技术操作规范

一、牙髓炎分类与诊断要点

牙髓炎是发生于牙髓组织的炎症性疾病，根据病程进展和组织病理学特征，临床分为可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎两大类，后者进一步细分为急性牙髓炎、慢性牙髓炎（包括慢性闭锁性、慢性溃疡性、慢性增生性）、残髓炎及逆行性牙髓炎。准确分类是制定治疗方案的核心前提。

（一）可复性牙髓炎

临床表现：患牙对冷热刺激（尤其冷刺激）产生短暂、尖锐的疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛史。检查可见深龋、楔状缺损或牙体硬组织损伤，探诊敏感但未露髓，叩诊（-），温度测试呈一过性敏感反应。

诊断关键：症状的“一过性”是区别于不可复性牙髓炎的核心特征。需与牙本质过敏症鉴别（后者刺激仅引发酸痛，无牙髓炎症），与不可复性牙髓炎鉴别（后者有自发痛或刺激去除后疼痛持续）。

（二）不可复性牙髓炎

1.急性牙髓炎：典型症状为自发痛（阵发性或持续性）、夜间痛、温度刺激加剧疼痛（冷缓解热痛常见于化脓期）、疼痛不能定位（放射至同侧头面部）。检查可见深龋或近髓牙体缺损，探诊引发剧烈疼痛（可能露髓），温度测试引发强烈持续痛，叩诊早期（-）、晚期（±）。

2.慢性牙髓炎：

-慢性闭锁性：无明显自发痛，可有冷热刺激痛（持续时间较长），深龋未露髓，探诊洞底敏感，温度测试迟缓性痛，叩诊（±）。

-慢性溃疡性：多有食物嵌入痛，可见穿髓孔，探诊穿髓孔引发疼痛（较敏感），温度测试敏感，叩诊（±）。

-慢性增生性：多见于年轻患者，大而深的龋洞中有牙髓息肉（探之易出血），无自发痛，进食时可能出血或疼痛，温度测试反应迟钝。

3.残髓炎：发生于根管治疗后，表现为自发性钝痛、冷热刺激痛，叩诊（±），探查根管深部有疼痛。

4.逆行性牙髓炎：因牙周病导致牙周袋深达根尖，感染通过根尖孔或侧副根管逆行侵入牙髓。表现为牙髓炎症状（自发痛、冷热刺激痛），同时存在深牙周袋、牙龈萎缩、牙齿松动，X线显示广泛牙周膜增宽或骨吸收。

二、治疗原则与方案选择

牙髓炎治疗的核心目标是消除炎症、保存患牙功能。根据牙髓炎类型、患牙条件（如根尖发育状态、牙周健康）及患者全身情况，选择保存活髓或去除牙髓的治疗方案。

（一）可复性牙髓炎：保存活髓治疗

以消除刺激、促进牙髓恢复为目的，适用于牙髓充血但未发生不可逆性炎症的患牙。

1.间接盖髓术：适用于深龋近髓或牙体预备后近髓（无穿髓），牙髓组织仅表现为充血的病例。操作步骤：

-去腐：彻底清除龋坏组织（注意避免穿髓，若意外穿髓需转为直接盖髓）。

-盖髓：洞底放置氢氧化钙（可释放OH?中和酸性产物，促进修复性牙本质形成）或生物陶瓷类盖髓剂（如iRootBP），厚度约1mm。

-暂封：使用氧化锌丁香油水门汀（ZOE）暂封2-4周，观察无自觉症状后行永久充填（玻璃离子或复合树脂）。

2.安抚治疗：适用于牙髓充血症状明显（如冷热刺激痛频繁），但无自发痛的患牙。操作：去腐后用ZOE暂封1-2周，待症状缓解后再行盖髓或充填。若观察期出现自发痛，需转为根管治疗。

（二）不可复性牙髓炎：去除牙髓治疗

以根管治疗为核心，通过清除感染牙髓、严密充填根管，防止感染扩散至根尖周组织。

1.根管治疗的适应证

所有不可复性牙髓炎（包括急性、慢性、残髓炎、逆行性牙髓炎），以及牙髓治疗失败需再治疗的患牙（无严重牙周病变或根折）。

2.根管治疗的关键步骤

（1）开髓与髓腔进入

-目标：建立直线通路，充分暴露根管口，避免损伤髓室底或侧壁。

-操作要点：

-前牙：从舌面窝进入，洞型呈圆三角形，底平壁直，确保器械能直线到达根尖。

-后牙：上颌磨牙从颌面中央窝进入，洞型呈钝三角形（近中颊、远中颊、腭侧根管口连线）；下颌磨牙呈长方形（近中颊、近中舌、远中颊、远中舌根管口连线）。

-注意：老年患者或钙化严重的患牙，需结合X线或CBCT定位根管口（如下颌磨牙近中根双根管率约80%），使用超声器械（如超声根管锉）辅助开放钙化根管。

（2）根管预备

-目标：清理根管内感染物质（牙髓组织、细菌及代谢产物），成形根管为连续锥度（冠部大、根尖小），便于后续消毒与充填。

-操作规范：

-工作长度测量：采用电测法（根管长度测量仪）结合X线片确定，工作长度为从切缘/牙尖到根尖狭窄部（距X线根尖0.5-1mm）。测量前需彻底清除髓腔内血液/渗出液，避免干扰电测结果；弯曲根管需拍诊断丝X线片确认。

-器械选择与使用：推荐使用镍钛旋转器械（如ProTaperNext、WaveOne），遵循“冠向下”或“平衡压力”技术，避免器械分离或根管偏移。对