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股骨头坏死保髋治疗指南

股骨头坏死（ONFH）是因股骨头血供中断或受损导致骨细胞及骨髓成分死亡，继而引发股骨头结构改变、塌陷，最终导致髋关节功能障碍的疾病。保髋治疗以保留自身髋关节、延缓或避免人工关节置换为目标，需结合分期评估、多学科干预及个体化方案制定。以下从分期评估、非手术治疗、手术治疗、康复管理、并发症预防及长期随访六大核心环节展开详述。

一、分期评估：治疗方案制定的基础

股骨头坏死的分期是选择保髋策略的关键依据，目前国际通用ARCO（AssociationResearchCirculationOsseous）分期系统，结合影像学表现与病理进展分为0-Ⅳ期：

-0期（超早期）：无临床症状，X线、CT无异常，仅MRI显示骨髓水肿（T1加权低信号，T2加权高信号）。

-Ⅰ期：MRI阳性（T1加权股骨头内带状或片状低信号），X线、CT正常；根据病变范围分为A（＜15%）、B（15%-30%）、C（＞30%）。

-Ⅱ期：X线或CT显示股骨头内囊性变或硬化，但无软骨下骨折及塌陷；按范围分A（＜15%）、B（15%-30%）、C（＞30%）。

-Ⅲ期：出现软骨下骨折（新月征）或股骨头塌陷（塌陷高度≤2mm为ⅢA，＞2mm为ⅢB），X线可见股骨头轮廓改变，关节间隙正常。

-Ⅳ期：股骨头塌陷伴髋臼受累（X线显示髋臼硬化、囊性变或关节间隙狭窄）。

评估需结合临床症状（髋部疼痛、活动受限程度）、功能评分（Harris髋关节评分，满分100分，＜70分为功能障碍）及影像学动态监测（MRI为早期诊断金标准，可显示骨髓水肿、坏死灶边界；CT用于评估骨小梁结构及塌陷；X线用于中晚期形态学观察）。特别强调对坏死灶位置（负重区/非负重区）、大小（体积占比）及坏死边界（是否累及软骨下骨）的精准判断，其中位于股骨头前外侧负重区（占股骨头表面积30%-40%）、体积＞30%或坏死灶与关节面距离＜4mm的病例，塌陷风险显著升高（年塌陷率＞80%），需优先考虑积极干预。

二、非手术治疗：早期病变的核心干预

非手术治疗适用于ARCO0-Ⅱ期（尤其坏死体积＜30%、非负重区病变）及部分ⅢA期（塌陷高度≤2mm）患者，目标为改善血供、延缓骨坏死进展、缓解症状。

（一）药物治疗

1.改善循环与抗凝血：前列地尔（前列腺素E1）通过扩张血管、抑制血小板聚集改善股骨头血供，常用剂量10μg/d静脉滴注，疗程4-6周；低分子肝素（5000IU/d皮下注射）可预防微血栓形成，适用于高凝状态患者（如长期激素使用、抗磷脂抗体阳性）。

2.抑制破骨与促进成骨：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周口服）通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，降低塌陷风险；特立帕肽（20μg/d皮下注射）为甲状旁腺激素类似物，可促进成骨细胞活性，适用于骨密度低下患者（需监测血钙）。

3.对症镇痛：非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid）用于轻中度疼痛，避免长期使用（＞3个月）以防胃肠及心血管副作用；中重度疼痛可短期（＜2周）联合弱阿片类药物（曲马多50-100mgtid）。

（二）物理治疗

1.体外冲击波治疗（ESWT）：通过机械应力刺激骨膜成骨细胞增殖，促进血管再生。推荐能量密度0.16-0.28mJ/mm2，频率8-10Hz，总冲击次数2000-3000次/次，每周1次，共6-8次。研究显示对ARCOⅠ-Ⅱ期患者有效率达60%-70%，可显著降低塌陷率。

2.高压氧治疗（HBO）：在2.0-2.5ATA（大气压）下吸入100%氧气，提高血氧分压，促进成纤维细胞增殖及毛细血管再生。疗程为每天1次（90分钟/次），连续20-30天，间隔1周后重复2-3个疗程。

3.磁疗与低强度脉冲超声（LIPUS）：磁疗通过电磁场调节细胞代谢，改善局部血运；LIPUS（强度30mW/cm2，频率1.5MHz）可刺激骨痂形成，加速坏死区修复，适用于术后辅助治疗。

（三）限制负重与功能锻炼

严格避免患髋过度负重是延缓塌陷的关键。建议使用双拐（健侧负重）或助行器，每日负重时间＜2小时，直至MRI显示坏死区修复（T1加权信号恢复）。同时进行非负重下髋关节功能锻炼：早期（疼痛明显时）以股四头肌等长收缩（50次/组，3组/天）、踝泵运动（30次/组，4组/天）为主；疼痛缓解后增加髋关节被动活动（屈曲≤90°，外展≤45°），避免内收、旋转等应力集中动作；3个月后逐步过渡到主动活动（如仰卧位直腿抬高，30次/组，2组/天）。

（四）中医辨证治疗

中医认为股骨头坏死属“骨蚀”范畴，核心病机为“肾虚血瘀”。

-肾虚血瘀型（常见于早期）：症见髋部隐痛、腰膝酸软、舌暗苔白，治以补肾活血，方用右归丸合桃红四物汤（熟地黄20g