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股骨头坏死人工髋关节置换术操作规范

人工髋关节置换术是股骨头坏死终末期的核心治疗手段，其操作规范需涵盖术前精准评估、术中精细操作及术后系统管理三个关键阶段，各环节需严格遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个性化方案，以确保手术效果并降低并发症风险。

一、术前精准评估

（一）全身状况评估

患者需完成全面系统检查以排除手术禁忌证。心血管系统评估包括心电图、心脏超声及心肌酶谱，重点关注严重心律失常（如Ⅲ度房室传导阻滞）、未控制的心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级以上）或近期心肌梗死（6个月内）；呼吸系统需通过肺功能检测（FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气功能障碍）及动脉血气分析，排除严重慢性阻塞性肺疾病（PaO2＜60mmHg）或未控制的哮喘；肝肾功能评估需检测ALT、AST（＞2倍正常值上限提示肝功能异常）、血肌酐（＞176.8μmol/L提示肾功能不全）及肾小球滤过率（eGFR＜30ml/min需调整围术期用药）；凝血功能检测包括PT、APTT及D-二聚体，国际标准化比值（INR）＞1.5需调整抗凝方案；感染筛查需重点排查潜在感染灶，如牙周炎（通过牙科检查确认）、尿路感染（尿培养阳性）及皮肤疖肿（局部红肿热痛），C反应蛋白（CRP）＞10mg/L或血沉（ESR）＞30mm/h需延迟手术直至指标正常。

（二）局部解剖评估

髋关节影像学检查需包括骨盆正位X线（投照时双下肢内旋15°以显示股骨头全貌）、患髋侧位X线（蛙式位或水平侧位）及CT三维重建（层厚1mm）。根据ARCO分期明确坏死范围：Ⅲ期（软骨下骨折、股骨头塌陷＜2mm）及Ⅳ期（关节间隙狭窄、髋臼受累）为手术适应证。CT可精确测量髋臼前倾角（正常12°-18°）、外展角（正常35°-45°）及股骨近端髓腔形态（分为圆柱型、漏斗型、峡部控制型），评估骨缺损程度（AAOS分型：Ⅰ型为骨皮质完整的囊性变，Ⅱ型为节段性骨缺损＜2cm，Ⅲ型为节段性骨缺损＞2cm）。MRI用于排除隐匿性感染（骨髓水肿伴T2加权高信号）或软组织病变（如臀中肌撕裂）。下肢长度差异测量需通过双下肢全长X线，标记股骨头中心至内踝尖的垂直距离，差值＞2cm需在术中调整假体颈长或使用偏心距垫片。

（三）假体选择

根据患者年龄、活动需求及骨质量制定假体方案：65岁以下、活动量高（如日常行走＞5000步/天）的患者优先选择陶瓷-陶瓷界面（磨损率＜0.01mm/年），匹配生物型髋臼（多孔钽或钛合金）及解剖型股骨柄（如S-ROM柄）以促进骨长入；70岁以上、骨密度低（T值＜-2.5）或合并骨质疏松的患者推荐骨水泥型假体（PalacosR骨水泥），髋臼选择骨水泥固定（使用髋臼加强环预防骨水泥碎裂），股骨柄选择短柄骨水泥型（如Exeter柄）以减少应力遮挡；骨缺损患者（AAOSⅡ/Ⅲ型）需采用打压植骨联合生物型假体（使用同种异体骨颗粒混合自体骨打压，骨缺损＞2cm时加用结构性骨移植）；高脱位风险患者（如后外侧入路）选择大直径股骨头（36mm或40mm）以增加关节活动度安全范围。

二、术中精细操作

（一）切口与暴露

推荐后外侧入路（Kocher-Langenbeck）作为标准术式，适用于90%以上初次置换，切口起自大转子尖近端5cm，沿臀大肌纤维方向向远端延伸至股骨近端外侧，长度8-12cm。切开皮肤及皮下组织后，钝性分离臀大肌，显露外旋肌群（闭孔外肌、上下孖肌、股方肌），于止点近端1cm处切断并标记（使用不可吸收缝线），以保留修复支点。切开关节囊时采用“T”形切口，基底部朝向髋臼缘，充分显露股骨头及髋臼。脱位髋关节时需避免暴力，可通过内收、内旋、屈膝使股骨头脱出，注意保护坐骨神经（位置位于股方肌深面，距大转子内侧约3cm）。

（二）髋臼侧处理

清除髋臼内滑膜及增生骨赘，使用髋臼拉钩（Hohmann拉钩）显露髋臼前后缘。髋臼锉从最小号（46mm）开始，沿外展40°±5°、前倾15°±5°方向打磨，避免过度前倾（＞20°增加前脱位风险）或外展（＞50°增加撞击风险）。打磨至软骨下骨均匀渗血（呈“砂纸样”外观），最终锉型号比试模大1-2mm以确保压配固定。试模安装后需测试稳定性：髋关节屈伸（0°-90°）、内收外展（-20°-40°）、旋转（内旋30°-外旋40°）时无脱位，下肢中立位时试模与髋臼壁接触面积＞80%。骨水泥型髋臼需在打磨后用脉冲冲洗枪（压力＞40psi）清除骨碎屑，使用骨水泥枪（PalacosR+1g万古霉素）逆行填充，待骨水泥进入“面团期”（拉丝长度＞5cm）时植入髋臼假体，维持外展前倾角直至固化。

（三）股骨侧处理

股骨开口选择大转子顶点前中1/3交界点，使用开口器（如S-ROM开口器）沿股骨颈轴线（与股骨干夹角135°±5°）钻入，避