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放射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

初步诊断：__________（经病理/影像/临床综合评估）

一、放射治疗的必要性及目的

根据您当前的疾病状态（如：__________，分期__________），结合《恶性肿瘤诊疗指南（2023年版）》及多学科会诊（MDT）意见，放射治疗（以下简称“放疗”）是现阶段针对性治疗方案的重要组成部分。其核心目的包括但不限于：

1.根治性放疗：对于早期__________（如局限期鼻咽癌、早期肺癌等），放疗可作为首选根治手段，通过精准高剂量照射彻底杀灭肿瘤细胞，达到与手术相当或更优的局部控制率（文献报道5年局部控制率可达__________%）。

2.辅助性放疗：若您已接受手术治疗（如乳腺癌保乳术后、直肠癌术后），放疗可针对手术区域及淋巴引流区进行照射，降低肿瘤复发风险（据临床研究，辅助放疗可使局部复发率降低__________%）。

3.姑息性放疗：若肿瘤已发生转移（如骨转移、脑转移），放疗可缓解疼痛、控制转移灶生长，改善生活质量（骨转移灶放疗疼痛缓解率约__________%）。

4.转化性放疗：对于局部进展期肿瘤（如局部晚期食管癌），放疗联合化疗可缩小肿瘤体积，提高后续手术切除可能性（文献报道转化成功率约__________%）。

二、放射治疗的具体实施过程

放疗是一项需要多步骤、多学科协作完成的精准治疗，具体流程如下：

（一）治疗前准备阶段

1.体位固定与定位：为确保每次治疗时体位一致，需根据照射部位制作个体化固定装置（如头颈部热塑膜、胸部体罩、盆腔真空垫等）。固定过程无痛苦，可能因局部压迫产生轻微不适（如呼吸稍受限），调整后可缓解。

2.CT模拟定位：使用大孔径CT对固定后的体位进行扫描（扫描范围覆盖肿瘤及需保护的正常组织），扫描时间约10-15分钟。扫描前可能需禁食（如腹部放疗）或充盈膀胱（如盆腔放疗），具体要求将由护士提前告知。

3.靶区勾画与计划设计：

-由放疗医师根据定位CT图像，结合病理报告、影像资料（如MRI/PET-CT）及解剖学知识，在计算机上勾画“肿瘤靶区”（需照射的肿瘤及潜在转移区域）和“危及器官”（需保护的正常组织，如脊髓、腮腺、心脏等）。

-物理师基于靶区和危及器官数据，利用治疗计划系统（TPS）进行剂量优化，确保肿瘤区接受足够剂量（根治性放疗通常为60-70Gy），同时尽可能降低危及器官受量（如腮腺平均剂量＜26Gy可减少口干发生）。

-计划需经放疗医师、物理师双审，必要时提交MDT讨论，确保符合“精准、安全、有效”原则。

（二）治疗实施阶段

1.治疗验证：首次治疗前，通过电子射野影像系统（EPID）或锥形束CT（CBCT）验证体位准确性，误差超过2mm时需重新调整固定装置，确保照射位置与计划一致。

2.分次照射：放疗通常采用“分次照射”模式（每日1次，每周5次），总疗程约__________周（具体次数根据病情确定，如根治性肺癌放疗多为30次/6周）。单次治疗时间约5-15分钟（含摆位时间），治疗过程中机器会发出轻微运转声，无电流感或刺痛感。

3.治疗期间监测：每次治疗前护士会测量生命体征（血压、心率等）；医师每周至少查房1次，观察肿瘤退缩情况及正常组织反应；若出现严重不良反应（如III度以上黏膜炎），将暂停放疗并调整方案。

（三）治疗后随访阶段

放疗结束后需定期随访（一般为治疗后1个月、3个月、6个月，此后每年1次），内容包括：

-临床查体：评估肿瘤控制情况及远期并发症（如放射性肺纤维化、软组织纤维化等）；

-影像检查：如CT/MRI，必要时行PET-CT判断是否有复发或转移；

-功能评估：针对头颈部放疗患者评估唾液腺功能（如唾液流量测定），胸部放疗患者评估肺功能（如肺弥散功能检测）。

三、放射治疗可能的风险与并发症

放疗是一种“双刃剑”，在杀灭肿瘤细胞的同时，可能对照射野内或邻近的正常组织造成不同程度损伤。根据发生时间可分为近期反应（放疗开始后3个月内）和远期反应（放疗3个月后），具体如下：

（一）近期反应（发生率及严重程度与照射部位、剂量密切相关）

1.皮肤反应（常见于乳腺癌、皮肤癌放疗患者）：

-Ⅰ度：皮肤红斑、色素沉着（发生率约90%），可自行缓解；

-Ⅱ度：干性脱皮、瘙痒（发生率约50%），需保持局部清洁干燥，避免抓挠，可外用含维生素E的保湿乳；

-Ⅲ度：湿性脱皮、浅溃疡（发生率约5%-10%），需暂停放疗，使用促进表皮生长的药物（