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《2025中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南》

一、前列腺癌诊断体系优化

前列腺癌早期诊断是改善预后的关键环节，2025版指南在保持“PSA（前列腺特异性抗原）筛查-影像学评估-病理确诊”核心路径的基础上，重点强化多维度生物标志物联合检测与精准影像学技术的应用，以降低过度诊断与漏诊风险。

（一）筛查与初筛评估

1.PSA检测的规范化：强调PSA检测需在直肠指检（DRE）、前列腺按摩或膀胱镜检查48小时后进行，避免假阳性干扰。对于50岁以上男性（高危人群如非洲裔、有前列腺癌家族史者提前至45岁），推荐每年1次PSA检测；PSA1-10ng/mL时，需结合游离PSA/总PSA（f/tPSA）比值（＜0.16提示高风险）、PSA密度（PSAD=PSA/前列腺体积，＞0.15ng/mL/cm3）及PSA速率（PSAV，每年增长＞0.75ng/mL）综合判断，减少不必要的穿刺。

2.新型生物标志物补充：纳入4Kscore（结合总PSA、游离PSA、完整PSA、前前列腺特异性抗原）、PCA3（前列腺癌基因3）及PHI（前列腺健康指数，PHI=（[p2PSA]/fPSA）×√PSA）作为灰区（PSA2-10ng/mL）患者的补充工具。4Kscore＞7.4或PHI＞35时，前列腺癌检出率显著升高，可优先推荐穿刺。

（二）影像学精准定位

1.多参数MRI（mpMRI）的核心地位：所有拟行穿刺患者均需先行mpMRI检查（推荐3.0T），采用PI-RADSv2.1评分系统。PI-RADS≥3分者需行MRI融合靶向穿刺（系统穿刺联合靶向穿刺），可将临床有意义前列腺癌（Gleason评分≥3+4=7）检出率提升20%-30%，同时降低无意义癌（Gleason≤3+3=6）的检出。

2.PSMA-PET/CT的扩展应用：对于PSA＞2ng/mL且mpMRI阴性、或临床怀疑转移的患者，推荐PSMA-PET/CT作为二线影像学检查。其对盆腔淋巴结转移（短径＜8mm）及骨转移（早期微转移灶）的检出灵敏度较传统CT/MRI及骨扫描提高约40%，尤其适用于高危前列腺癌（PSA＞20ng/mL、Gleason≥8、cT3-T4）的初始分期。

（三）病理诊断标准化

1.Gleason评分与ISUP分级更新：严格遵循2022年国际泌尿病理学会（ISUP）共识，强调穿刺标本中Gleason4级成分占比（如3+4vs4+3）对预后的差异，将ISUP分级细化为1-5级（对应Gleason3+3、3+4、4+3、4+4/3+5、5+任何/任何+5），为后续治疗决策提供更精准的病理依据。

2.穿刺技术升级：推荐12针以上系统穿刺联合MRI靶向穿刺（针对PI-RADS≥4分病灶），总穿刺针数不低于14针。对于首次穿刺阴性但PSA持续升高或mpMRI提示可疑病灶者，建议6-12个月内重复穿刺，必要时采用多参数超声（如融合成像）引导。

二、风险分层与个体化治疗策略

基于临床分期（cT）、PSA水平、Gleason评分（或ISUP分级）及分子标志物（如HRR基因变异）的多维度风险分层，是制定前列腺癌治疗方案的核心依据。2025版指南将风险分为极低危、低危、中危、高危及极高危5层，针对性推荐主动监测、局部治疗或系统治疗。

（一）局限性前列腺癌（cT1-T2，无转移）

1.极低危与低危（ISUP1级，PSA≤10ng/mL，cT1c，肿瘤占比＜5%）：推荐主动监测（AS）作为首选方案。监测内容包括每6个月PSA检测、每年1次DRE及mpMRI，每2-3年重复前列腺活检（若PSA倍增时间＜10年或mpMRI进展则缩短至1年）。研究显示，5年无进展生存率可达95%以上，仅约15%患者因疾病进展转为积极治疗。

2.中危（ISUP2级，或PSA10-20ng/mL，或cT2b）：提供手术（机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，RARP）与放疗（外照射放疗EBRT或近距离放疗）的双向选择。RARP强调保留神经血管束（NVB）的精细化操作（双侧保留适用于ISUP1-2级），术后切缘阳性（R1）者需辅助放疗（PSA＜0.1ng/mL时）或挽救性放疗（PSA≥0.1ng/mL）。EBRT推荐剂量递增（78-80Gy/39-40次）联合影像引导（IGRT），5年生化控制率可达85%。

3.高危（ISUP3-4级，或PSA＞20ng/mL，或cT2c-T3a）：推荐综合治疗。手术联合新辅助/辅助内分泌治疗（ADT，3-6个月）可降低术后转移风险；放疗需联合长期ADT（2-3年），总剂量提升至80-82Gy，同时纳入淋巴结靶向照射（盆腔淋巴结阳性率＞15%时）。

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