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《2025中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南》

胃癌诊疗核心原则与临床路径

胃癌作为我国发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤，其诊疗需遵循“早诊早治、精准分层、多学科协作（MDT）”的核心原则。2025版指南基于近年国际多中心临床研究进展（如KEYNOTE-811、CheckMate648、DESTINY-Gastric02等）、中国人群流行病学特征及真实世界数据，对诊断、分期、治疗及全程管理进行系统性更新，重点强化分子分型指导下的精准治疗策略，优化不同分期患者的个体化方案。

一、规范化诊断体系

（一）早期胃癌识别与定性诊断

早期胃癌（EGC）定义为肿瘤浸润深度局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），无论是否存在淋巴结转移。其诊断需结合内镜、病理学及分子检测三重验证：

1.内镜检查：推荐使用高清白光内镜（WLE）联合窄带成像（NBI）或蓝激光成像（BLI）进行初筛，重点观察病灶边界、表面微结构（IPCL分型）及微血管形态。放大内镜（ME）可提高T1a与T1b的鉴别准确率（敏感性89%，特异性92%）。超声内镜（EUS）是评估浸润深度的金标准，对T1a、T1b的判断准确率分别达95%、88%，可指导内镜下治疗（ESD）禁忌症（如溃疡型病变、直径2cm的未分化型腺癌）。

2.病理学诊断：活检标本需至少取6块组织，避免挤压或电灼损伤；ESD/EMR标本应标记定位，垂直切片（间隔2mm）评估侧切缘（R0需≥1mm）、浸润深度及脉管侵犯（LVI/VPI）。分子检测需常规检测HER2（IHC2+需FISH确认）、PD-L1（CPS评分）、MSI/MMR（IHC或PCR）及TMB（≥10Mut/Mb为高TMB），为后续治疗提供分子分型依据。

（二）进展期胃癌分期评估

基于AJCC第9版胃癌TNM分期（2023），结合中国人群淋巴结转移特点（转移率与肿瘤部位相关：胃窦癌N+率72%，胃体癌65%，贲门癌58%），分期评估需涵盖：

-cTNM分期：增强CT（1mm薄层扫描）为核心手段，重点评估肿瘤侵犯深度（T分期）、区域淋巴结（短径8mm为阳性，转移数目≤6为N1，7-15为N2，≥16为N3）及远处转移（肝、腹膜、卵巢最常见）。PET-CT对腹膜转移（敏感度82%）、骨转移（敏感度91%）的检出率优于CT，推荐用于初诊怀疑转移或疗效评估。

-pTNM分期：术后标本需规范淋巴结清扫（D2清扫至少16枚，D2+为25-30枚），转移淋巴结数目（LNR）与预后强相关（LNR≥0.2提示5年OS30%）。新辅助治疗后需行ypTNM评估，ypT0-1提示病理完全缓解（pCR），5年OS可达65%以上。

二、分层治疗策略

（一）早期胃癌（T1N0M0）

1.内镜治疗（ET）：

-绝对适应症：分化型腺癌（管状/乳头状腺癌），直径≤2cm，无溃疡，T1a（黏膜内）。

-相对适应症：分化型腺癌，直径2cm或伴溃疡，T1a；或未分化型腺癌（印戒细胞癌/低分化腺癌），直径≤2cm，T1a。

-技术要求：ESD优于EMR（完整切除率92%vs78%），切缘阳性或LVI/VPI阳性需追加外科手术（D1+淋巴结清扫）。

2.外科手术：ET禁忌或失败时选择，推荐腹腔镜胃部分切除（保留胃功能）联合D1淋巴结清扫，5年OS90%。

（二）局部进展期胃癌（cT2-4aN+M0）

以“新辅助治疗-手术-辅助治疗”的全程管理为核心，目标提高R0切除率（≥90%）及无病生存（DFS）。

1.新辅助治疗（NAT）：

-适应症：cT3-4a或N+（无论T分期），体能状态（PS）0-1。

-方案选择：

-标准方案：FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）或SOX（奥沙利铂+替吉奥），3-4周期（总疗程≤16周）。中国人群中SOX方案耐受性更优（3/4级中性粒细胞减少18%vsFLOT的35%）。

-分子分型强化方案：HER2阳性（IHC3+或FISH+）加用曲妥珠单抗（6mg/kg，Q3W）；PD-L1CPS≥10且MSS/pMMR加用帕博利珠单抗（200mg，Q3W）。KEYNOTE-811研究显示，曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+化疗的ORR达74%（vs51%单纯化疗）。

-疗效评估：每2周期复查增强CT（RECIST1.1），EUS评估T分期变化，PET-CTSUVmax下降≥30%提示有效。无效者（SD/PD）需调整方案（如换用伊立替康为基础方案）。

2.根治性手术：

-手术原则：R0切除（切缘≥5cm，食管胃结合部癌需≥3cm），D2淋巴结清扫