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关于术前讨论制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国医疗器械监督管理条例》《中华人民共和国反不正当竞争法》等相关法律法规，参照行业医疗器械质量管理规范及集团母公司关于医疗安全与风险防控的指导意见，结合本公司业务特性及内部控制需求，为规范术前讨论流程，提升医疗质量，防范执业风险，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司医疗部门及下属各诊疗单位，涵盖术前讨论的组织管理、流程执行、风险控制及监督考核等全过程。各部门、各岗位应严格遵守本制度规定，确保术前讨论的科学性、规范性及有效性。

第三条本制度中的核心术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指公司针对术前讨论活动开展的系统性管理，包括流程设计、风险识别、合规审查、持续改进等环节，旨在保障医疗安全与患者权益。

（二）“XX风险”指术前讨论中可能出现的医疗差错、设备故障、患者信息泄露、违反诊疗规范等潜在危害事件。

（三）“XX合规”指术前讨论活动必须符合国家法律法规、行业准则及公司内部管理制度，确保流程合法、操作规范、责任明确。

第四条术前讨论专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：术前讨论必须覆盖所有择期手术、复杂手术及存在高风险因素的手术病例，确保讨论的系统性与完整性。

（二）责任到人：明确术前讨论的组织者、参与者及记录者的职责，确保各环节责任主体清晰可追溯。

（三）风险导向：以风险防控为核心，通过术前讨论识别并规避潜在医疗风险，提升手术安全系数。

（四）持续改进：定期评估术前讨论效果，优化流程设计，完善制度内容，实现动态管理。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对术前讨论专项管理工作负总责，负责统筹制度制定、资源配置及重大风险处置；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责具体组织实施、监督考核及制度修订。

第六条设立术前讨论专项管理领导小组，由公司主要负责人、分管领导、医疗部门负责人、质量控制部门负责人及临床专家组成，负责统筹协调术前讨论活动，审批重大风险处置方案，并开展年度监督评价。领导小组下设办公室，挂靠医疗部门，负责日常管理事务。

第七条牵头部门（医疗部门）职责：

（一）统筹术前讨论管理制度建设，制定并修订本制度及相关操作细则。

（二）组织开展术前讨论的风险识别与评估，建立高风险手术病例清单。

（三）监督术前讨论流程执行情况，定期抽查并出具考核报告。

（四）负责术前讨论培训与宣贯，提升全员操作规范意识。

第八条专责部门（质量控制部门）职责：

（一）负责术前讨论的合规审核，确保讨论内容符合诊疗规范及行业准则。

（二）参与术前讨论流程优化，提出改进建议并跟踪落实情况。

（三）协助处置术前讨论中发现的重大风险事件，出具调查报告。

第九条业务部门/下属单位职责：

（一）落实本单位的术前讨论制度，组织并记录术前讨论活动。

（二）开展日常风险防控，及时上报术前讨论中发现的问题。

（三）配合专责部门开展检查考核，落实整改要求。

第十条基层执行岗（临床医生、护士、麻醉师等）职责：

（一）严格执行术前讨论流程，确保讨论内容全面、客观。

（二）履行岗位合规承诺，对讨论记录的真实性负责。

（三）发现术前讨论中存在风险隐患的，应立即上报并采取初步控制措施。

第三章专项管理重点内容与要求

第十一条业务操作合规标准：

（一）术前讨论必须由主治医师及以上职称人员主持，参与人员包括术者、麻醉师、手术团队核心成员、患者及家属（如需）等。

（二）术前讨论前需完成病历资料准备，包括患者病史、影像学检查结果、实验室检查报告、手术方案及风险预案等。

（三）讨论内容应涵盖手术适应症、禁忌症、麻醉方案、手术步骤、风险因素、应对措施及患者知情同意等关键要素。

第十二条禁止性行为：

（一）严禁未经充分讨论擅自实施高风险手术。

（二）严禁在术前讨论中隐匿或歪曲病情信息，误导决策。

（三）严禁以营利为目的推荐非必要手术或使用不当医疗设备。

第十三条专项风险重点防控点：

（一）手术适应症与禁忌症评估风险：确保术前讨论准确判断手术必要性，避免盲目手术。

（二）麻醉方案风险：对麻醉方式、药物选择、应急措施等进行严格评估，防范麻醉意外。

（三）手术团队协作风险：明确各成员职责分工，确保术中配合顺畅。

（四）患者知情同意风险：确保患者及家属充分理解手术风险，并签署知情同意书。

第十四条术前讨论记录要求：

（一）记录内容应完整、客观、可追溯，包括讨论时间、地点、参与人员、讨论要点、决策结果及签名等。

（二）记录需经主持医师审核确认，并由患者或家属（如适用）签字确认已知晓