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2026年医疗卫生机构医疗质量管理办法

为全面提升医疗卫生机构医疗质量安全管理水平，保障患者生命健康权益，推动医疗卫生事业高质量发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全管理办法》等法律法规，结合新时代医疗卫生行业发展实际，现就规范全国各级各类医疗卫生机构（以下简称机构）医疗质量管理工作，制定本办法。

一、总体要求与责任体系

各级各类机构须以患者安全为核心、质量提升为根本、系统优化为路径为指导原则，建立覆盖诊疗全流程、全员参与、多维度协同的医疗质量管理体系。机构主要负责人是医疗质量安全第一责任人，须将医疗质量管理纳入机构战略发展规划，定期研究解决质量安全重大问题。

机构应设立医疗质量管理委员会（以下简称质管会），由主要负责人担任主任，分管医疗、护理、院感、药事等工作的负责人任副主任，成员包括临床、医技、药学、护理、职能部门等相关科室负责人及患者代表。质管会负责审定质量安全管理制度、年度质量目标、重大质量改进项目，每季度至少召开1次全体会议，分析质量安全形势，审议质量安全事件处置方案。

医疗质量管理部门（以下简称质管部门）为质管会日常办事机构，须配备专职质量管理员（三级医院不少于5名，二级医院不少于3名，基层医疗机构至少1名），负责组织质量安全制度落实、日常监测、问题整改、培训考核等工作。各临床、医技科室须设立科室质量与安全管理小组（以下简称科室质管组），由科主任任组长，护士长、医疗组长、质控员为成员，承担本科室质量安全日常管理、自查自纠、数据上报等职责。

医务人员是医疗质量安全的直接责任人，须严格遵守诊疗规范、操作常规和质量安全核心制度，主动参与质量改进活动，履行患者安全告知义务。新入职医务人员、转岗人员须经医疗质量安全培训并考核合格后方可独立执业。

二、核心制度与重点领域管理

机构须严格落实医疗质量安全核心制度，结合自身功能定位和服务特点，制定实施细则及配套操作流程，确保制度执行标准化、可追溯。

（一）首诊负责制度

门急诊首诊医师须对患者初步诊断、评估、处置负全责，不得推诿患者。对诊断不明确或跨专业疾病，首诊医师应主动邀请会诊或协调转诊；对急危重症患者，须立即启动抢救流程，不得因挂号、缴费等问题延误救治。基层医疗机构对超出服务能力的患者，须通过医联体、远程医疗等方式联系上级医院，在确保安全的前提下规范转诊，并完整传递病历信息。

（二）三级查房制度

住院患者须实施三级医师查房：住院医师每日至少2次查房（早晚各1次），主治医师每工作日至少1次查房，副主任及以上医师每周至少2次查房。查房内容须涵盖病情评估、诊疗计划调整、病历书写质量、患者教育等，重点关注危重症、疑难病例、术后3日内患者及特殊检查/治疗后患者。查房记录须在6小时内完成电子录入，上级医师审核签字不超过24小时。

（三）会诊制度

普通会诊须在24小时内完成，急会诊10分钟内到达现场。会诊医师须详细查看患者、审阅病历，提出明确诊疗意见并记录于会诊单；邀请科室须严格执行会诊意见，及时反馈执行情况。多学科会诊（MDT）须针对疑难复杂病例提前准备资料，明确主诊科室和参与科室职责，会后24小时内形成书面会诊报告并归档。

（四）手术安全管理制度

手术须实施分级管理，根据风险程度分为四级，对应术者资质须符合《医疗机构手术分级管理办法》要求。术前须完成风险评估（ASA分级、NRS-2002营养评估等），重大手术（三级及以上）须经科室质管组讨论，涉及多学科的复杂手术须组织MDT讨论。手术安全核查须在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三阶段进行，核查内容包括患者身份、手术部位、麻醉方式、器械药品等，核查记录由三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同签字确认。术后24小时内须完成手术记录，72小时内由术者审核签字；术后3日、7日须进行病情评估，重点关注并发症预防与处理。

（五）危急值报告制度

机构须制定涵盖检验、影像、病理等专业的危急值项目及阈值（如血钾＜2.5mmol/L、血红蛋白＜50g/L、颅内血肿量＞30ml等），通过信息系统自动触发预警。相关科室接收危急值后，须在10分钟内复核确认，30分钟内由经治医师完成处置并记录。质管部门每月统计危急值响应时间、处置规范率，对超时或处置不当案例进行追踪整改。

（六）病历管理制度

病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范，电子病历须符合《电子病历应用管理规范》要求。入院记录须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录须在8小时内完成，抢救记录须在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。病历质控实行三级审核：住院医师实时自查，主治医师每日抽查，科室质管组每周全覆盖检查（抽查比例≥30%），质管部门每月抽查（抽查比例≥10%），重点核查诊断