药理学入门：处方书写规范课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

药理学入门：处方书写规范课件

01前言

前言我至今记得刚入职临床药学室时的那个下午。带教老师递给我一张处方，皱着眉头说：“小周，你先看看这张方子有什么问题。”我接过处方，患者姓名栏写着“王XX”，年龄标注“成”，临床诊断只写了“感染”；药品一栏是“阿莫仙0.5gtidpo”，剂量单位倒是清楚，但“阿莫仙”是商品名，通用名应该是“阿莫西林”；最让我心跳加速的是，医生签名处只有一个草写的“李”，根本辨认不出全名。后来才知道，这张处方差点因为“阿莫仙”的商品名引发过敏——患者对青霉素类药物过敏，而“阿莫仙”正是阿莫西林的商品名，若药师仅看商品名可能忽略通用名关联的过敏史。

那一刻我突然明白：处方不是一张简单的纸片，它是连接医生、药师、患者的“生命契约”。药理学入门的第一课，不是背药物代谢动力学公式，而是学会敬畏这张“契约”。处方书写规范的每一个细节，都可能直接影响患者的用药安全。今天，我想以一名临床药师的视角，结合真实病例，和大家聊聊“处方书写规范”那些“容易被忽略的生死细节”。

02病例介绍

病例介绍去年冬天，急诊收了一位78岁的张奶奶。主诉是“恶心、呕吐3小时”，既往有高血压病史10年，长期服用“硝苯地平缓释片20mgqd”。接诊医生开了一张处方：“甲氧氯普胺10mgimst；奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid”。但这张处方被我拦截了——不是因为药物选择错误，而是书写细节里藏着“定时炸弹”。

仔细看处方：患者年龄写的是“78y”，但未标注性别（张奶奶是女性）；临床诊断仅写“呕吐待查”，未注明可能的诱因（后来追问是因自行将硝苯地平加量至40mgbid导致低血压性呕吐）；药品“甲氧氯普胺”的用法写的是“imst”，但未标注浓度（10mg是1ml还是2ml？）；“奥美拉唑肠溶胶囊”的规格未写（是20mg/粒还是10mg/粒？）；医生签名处只盖了电子签章，没有手写签名。更关键的是，处方右上角的“特殊提示”栏空白，但张奶奶有糖尿病史（长期服用二甲双胍），这可能与甲氧氯普胺的相互作用相关（甲氧氯普胺可能影响二甲双胍吸收）。

病例介绍这张处方最终被退回修改，但它像一面镜子，照出了处方书写中最常见的五大漏洞：患者信息不全、诊断描述模糊、药品信息不完整、特殊提示缺失、签名不规范。而这些漏洞，在基层医疗机构的处方中占比高达37%（根据2022年《中国处方质量监测报告》）。

03护理评估

护理评估作为临床药师，我们对处方的评估从来不是“挑刺”，而是“排雷”。针对张奶奶的处方，我们从六个维度进行了系统评估：

患者信息完整性规范要求：姓名（全名，避免“王XX”）、性别、年龄（具体到岁/月，新生儿需精确到天）、科别/病区/床号、门诊/住院号、联系方式（至少1个有效电话）。张奶奶的处方中，性别缺失、年龄仅写“78y”（虽符合但可更明确）、无联系方式，信息不完整可能导致药师无法核实患者过敏史或用药史。

临床诊断关联性规范要求：诊断需与用药直接相关，避免“体检”“待查”等模糊表述。张奶奶的诊断“呕吐待查”过于笼统，未注明“高血压药物过量可能”，导致药师无法判断甲氧氯普胺是否为最佳选择（低血压性呕吐使用甲氧氯普胺可能加重症状）。

药品信息准确性规范要求：通用名（优先）或经批准的商品名、剂型、规格、数量、用法用量（包括途径、频次、单次剂量）。张奶奶的处方中，“甲氧氯普胺”未标注浓度（10mg是1ml:10mg还是2ml:10mg？），“奥美拉唑”未标注规格（20mg/粒需明确），可能导致护士抽取错误剂量或患者误服。

特殊提示必要性规范要求：过敏史、特殊人群（孕妇/哺乳期/儿童/老年人）、肝肾功能不全、药物相互作用风险需标注。张奶奶是老年人（肝肾功能减退）、有糖尿病史（与甲氧氯普胺可能存在相互作用），但提示栏空白，增加了用药风险。

签名与时效性规范要求：医师手写签名或加盖专用签章（电子处方需符合电子签名法），急诊处方3日有效，普通处方7日有效。张奶奶的处方仅有电子签章，无手写签名（部分医院规定需双签），存在法律风险。

格式与字迹规范要求：书写清晰，修改处需签名并注明修改日期，不得使用“遵医嘱”“自用”等模糊表述。张奶奶的处方字迹虽清晰，但无修改记录（若有），符合基础要求。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们可以明确处方书写不规范带来的潜在风险，这也是临床药学工作中最常遇到的“护理诊断”：

潜在的用药错误风险（与药品信息不完整相关）药品规格、浓度缺失可能导致剂量错误。例如，若甲氧氯普胺是2ml:10mg，护士误抽1ml（5mg），可能达不到治疗效果；若误抽2ml（10mg），对老年人可能引发锥体外系反应。