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腓骨骨折切开复位内固定术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：骨科二病区3床

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

诊断：左腓骨中下段骨折（AO分型：42-B2型）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：左腓骨骨折切开复位·锁定钢板内固定术

责任护士：张XX

参加人员：护士长王XX、主治医师刘XX、责任护士张XX、实习护士赵XX

二、病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者于2025年12月14日因骑电动车时不慎摔倒，左小腿着地，当即感左小腿剧烈疼痛、肿胀、活动受限，无法站立行走，遂由家人送至我院急诊科就诊。急诊行左小腿正侧位X线片检查，提示左腓骨中下段骨折，断端移位明显。急诊以“左腓骨骨折”收入我科。

（二）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

（三）术前评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。

专科检查：左小腿中下段肿胀明显，局部压痛、叩击痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动及血运正常。

辅助检查：左小腿正侧位X线片示左腓骨中下段骨折，骨折线清晰，断端移位明显。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及传染病筛查等术前检查均未见明显异常。心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。

（四）手术过程

患者于2025年12月15日在硬膜外麻醉下行左腓骨骨折切开复位·锁定钢板内固定术。手术历时约1小时30分钟，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，带回硬膜外镇痛泵1个，左小腿敷料包扎，切口处可见少量渗血，左踝关节石膏托外固定于中立位。

（五）术后病情

生命体征：术后返回病房时，T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。术后第1天，T37.2℃，P76次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。术后第2天，T36.7℃，P72次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。

伤口情况：术后第1天，左小腿切口敷料干燥，无明显渗血、渗液。术后第2天，切口敷料可见少量淡红色渗血，已予更换敷料。切口周围皮肤无明显红肿、发热。

患肢情况：左踝关节石膏托外固定良好，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动及血运正常。患者诉左小腿切口处疼痛，VAS评分4分（0-10分），已遵医嘱予镇痛药物对症处理。

引流情况：术中未放置引流管。

饮食及二便：术后禁食6小时后，予流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食。患者食欲尚可，无恶心、呕吐等不适。术后第1天已排气，未排便。

三、护理评估（术后第2天）

（一）生理评估

疼痛：患者诉左小腿切口处疼痛，VAS评分4分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

皮肤完整性：左小腿切口敷料清洁，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、破损。左踝关节石膏托边缘皮肤无压红、破损。

肢体功能：左踝关节因石膏托外固定，活动受限。足趾可自主活动，感觉、运动及血运正常。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。术后食欲尚可，能进食半流质饮食。

睡眠状况：患者夜间睡眠尚可，偶因疼痛影响睡眠，已予镇痛处理。

（二）心理社会评估

患者因意外受伤导致骨折，担心术后恢复情况及影响工作，存在焦虑情绪。家属对患者关心照顾，能积极配合治疗及护理。

（三）护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

目标

疼痛：与手术创伤、骨折有关

1.评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。

2.遵医嘱予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。

3.指导患者采取舒适的体位，避免患肢受压。

4.转移患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

患者疼痛减轻，VAS评分≤3分

有皮肤完整性受损的危险：与石膏固定、长期卧床有关

1.观察石膏边缘皮肤情况，有无压红、破损。

2.保持石膏清洁、干燥，避免石膏被水浸湿。

3.指导患者定时翻身，按摩受压部位皮肤。

4.加强营养，增强机体抵抗力。

患者皮肤完整，无压疮发生

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼知识

1.向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项。

2.指导患者进行足趾屈伸、股四头肌等长收缩等功能锻炼。

3.定期评估患者康复锻炼情况，及时调整锻炼计划。

患者及家属掌握术后康复锻炼知识，能主动配合锻炼

焦虑：与担心术后恢复及影响工作有关

1.关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受。

2.向患者介绍成功案例，增强患者信心。

3.指导患者家属给予患者心理支持。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理

四、护理措施落实情况

（一）疼痛护理

术后