手术后第一夜护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后第一夜护理个案

一、病例基本信息

患者李XX，女，52岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”于2025年12月15日入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于12月16日14:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术时长约1小时，术中出血约20ml，术后16:30安返病房。

二、术后第一夜护理评估（16:30-次日6:00）

（一）入科即刻评估（16:30）

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识与管道：意识清醒，对答切题；留置胃管（接负压引流袋，引流出少量淡黄色胃液）、尿管（接引流袋，尿液清亮，量约150ml）、腹腔引流管（接引流袋，引流出淡红色血性液约30ml）；腹部可见4个0.5-1cm穿刺孔，敷料干燥无渗血。

疼痛评分：采用NRS数字评分法，患者主诉右上腹及穿刺孔胀痛，评分4分（中度疼痛）。

心理状态：因术后首次离床活动受限、管道较多，表现出轻度焦虑，反复询问“管子什么时候能拔”“会不会疼一晚上”。

（二）夜间动态评估（18:00-次日6:00）

时间

生命体征（T/P/R/BP/SpO?）

管道情况

疼痛评分

异常表现及处理