胆漏护理诊断护理个案.docVIP

胆漏患者个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热1周”于2025年10月15日入院。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

入院查体：体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛（+）。实验室检查：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比86%，总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素16.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）89U/L，谷草转氨酶（AST）75U/L。腹部超声提示：胆囊增大，壁增厚（约0.8cm），内见多个强回声光团伴声影，最大直径约1.2cm；肝内外胆管未见明显扩张。腹部CT进一步显示：胆囊炎症性改变，胆囊颈部结石嵌顿。

入院诊断为“急性化脓性胆囊炎、胆囊结石”，于2025年10月16日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。术中见胆囊与周围组织粘连严重，胆囊三角解剖结构不清，分离时胆囊壁破损，胆汁少量溢出，遂改行开腹胆囊切除术，术后放置腹腔引流管1根（右侧膈下），接负压引流袋。

术后第2天，患者诉右上腹隐痛，腹腔引流管引出淡黄绿色液体约150ml，伴少量絮状物；体温37.8℃，白细胞计数11.5×10?/L。引流液淀粉酶检测为正常范围，胆红素水平明显升高（总胆红素35.2μmol