帕金森病人个案护理个案.docVIP

帕金森病患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

诊断：原发性帕金森病（Hoehn-Yahr分级Ⅲ级）

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月28日

主诉：进行性肢体震颤、运动迟缓5年，加重伴步态不稳1个月

现病史：患者5年前无明显诱因出现右手静止性震颤，紧张时加重，睡眠时消失，未予重视。3年前逐渐出现右侧肢体僵硬、运动迟缓，行走时右侧摆臂减少，就诊于当地医院，诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）125mgtid治疗，症状有所缓解。1个月前患者自觉症状加重，行走时起步困难，步幅变小，易跌倒，伴便秘、睡眠障碍，为进一步治疗收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年；饮酒史30年，白酒100g/日，已戒酒5年；否认疫区接触史。

家族史：否认家族性遗传病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

意识状态：意识清楚，精神尚可，定向力正常。

运动系统：四肢肌张力增高，呈“铅管样”强直；右手静止性震颤，频率约4-6Hz；行走时呈“慌张步态”