脾脏裂伤修补术后的护理个案.docVIP

脾脏裂伤修补术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛4小时”入院。患者于4小时前骑摩托车与汽车相撞，当即感左上腹剧烈疼痛，伴头晕、乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促。急诊送入我院，查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，面色苍白，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×1012/L；腹部CT提示脾脏裂伤（Ⅲ级），腹腔积液。急诊行脾脏裂伤修补术，术中见脾脏上极裂伤约5cm，深达脾实质，予修补缝合，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压95/65mmHg。

疼痛评估：患者主诉左上腹疼痛，VAS评分6分，疼痛呈持续性胀痛，与呼吸、活动有关。

伤口及引流情况：手术切口位于左上腹，长约10cm，敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体约50ml。

实验室检查：术后复查血常规示血红蛋白78g/L，红细胞计数2.5×1012/L；凝血功能正常。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，对病情及预后存在担忧，情绪紧张焦虑，担心术后恢复及工作生活影响。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关

护理目标：患者疼痛减轻，VAS评分