括约肌松弛手术后的护理查房.docVIP

括约肌松弛修复术后护理查房记录

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：外科病房302床

患者信息：李XX，女，58岁，因进行性排便困难伴肛门坠胀3年入院，诊断为肛门括约肌松弛症，于12月25日在全麻下行括约肌折叠修复术，术后第3天。

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、管床医生陈XX

一、患者病情汇报（责任护士王XX）

1.术前情况

患者3年前无明显诱因出现排便不尽感，伴肛门坠胀，近半年症状加重，每日排便3-4次，偶有粪便失禁。肛门指检示括约肌收缩力减弱，肛管直肠测压显示静息压60mmHg（正常80-120mmHg），收缩压120mmHg（正常180-240mmHg）。肠镜检查排除肠道器质性病变，盆底肌电图提示括约肌神经源性损伤。

2.术后恢复

生命体征：体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，平稳。

伤口情况：肛门敷料干燥，无渗血渗液，肛周皮肤轻度红肿，触痛（+）。

排尿排便：留置导尿管已拔除，自主排尿顺畅；术后未排便，患者主诉腹胀明显，有便意但不敢用力。

疼痛评分：NRS评分3分（静息时），活动时5分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，Q12h。

饮食睡眠：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，食欲差，每日进食约300ml；夜间因伤口疼痛睡眠浅，需辅助镇静。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估