男士手术后护理查房.docVIP

男性患者术后综合护理查房记录

一、病例基本信息

患者姓名：张明

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512001

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月16日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

主刀医师：李医生

责任护士：王护士

二、病史回顾

患者因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”入院。入院时体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腹部超声提示胆囊结石伴胆囊炎，无手术禁忌证，于入院次日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征监测

体温：术后第1天37.2℃（低热，考虑吸收热），术后第2天36.9℃，术后第3天36.7℃，目前体温正常。

脉搏：术后第1天78次/分，术后第2天75次/分，术后第3天70次/分，逐渐平稳。

呼吸：术后第1天20次/分，术后第2天19次/分，术后第3天18次/分，呼吸平稳。

血压：术后第1天135/85mmHg，术后第2天130/80mmHg，术后第3天125/75mmHg，血压稳定。

（二）伤口及引流情况

伤口：腹部有4个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：术后留置腹腔引流管1根，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡黄色，量由术后第1天100ml减少至术后第3天20ml，引流管通畅，固定良好。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（N