潜在脑疝的护理个案.docVIP

颅脑损伤合并潜在脑疝风险患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤3小时”急诊入院。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，量约30ml，中线结构向左偏移约5mm。入院诊断：重型颅脑损伤，右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，潜在脑疝风险。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者入院时意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。病理征未引出。

其他：无明显活动性出血，颈部无抵抗，心肺腹查体未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，对疾病预后担忧，存在焦虑情绪。家属对病情了解不足，表现出紧张和恐惧。

三、护理问题

有脑疝的危险：与颅内压增高、中线结构偏移有关。

意识障碍：与脑挫裂伤、脑水肿有关。

焦虑：与担心疾病预后、经济负担有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏颅脑损伤相关护理知识。

四、护理目标

患者住院期间不发生脑疝，或脑疝发生时能得到及时发现和处理。

患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐步提高。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗