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脑出血恢复期个案护理

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月8日

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约30ml），高血压3级（极高危）

治疗经过：患者因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院，急诊行头颅CT提示右侧基底节区脑出血，予脱水降颅压、控制血压、营养神经等保守治疗，病情稳定后于2025年10月25日转入康复科进行恢复期护理。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：

意识状态：神志清楚，GCS评分15分。

运动功能：左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退。

言语功能：言语含糊，表达不流畅，存在命名性失语。

身体状况：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（口服硝苯地平控释片控制）。

饮食：流质饮食，吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验1分，无呛咳）。

排泄：大便2-3日1次，小便正常，无尿潴留。

皮肤：骶尾部皮肤完整，无压疮。

心理社会状况：

患者因肢体功能障碍、言语不清出现焦虑情绪，担心预后，对康复训练存在抵触心理。

家属支持良好，配偶及子女能积极配合护理工作。

（二）实验室及影像学检查

血常规、肝肾功能、电解质均正常。

头颅CT（2025年10月25日）：右侧基底节区脑出血吸收期改变，周围水肿带明显减轻。

三、护