颅内出血第一个护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者急性期个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”入院。患者既往有10年高血压病史，血压最高达180/110mmHg，平日未规律服药及监测血压。入院时查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg。意识呈嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。初步诊断为高血压性脑出血。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者入院时处于嗜睡状态，可被唤醒，但唤醒后反应迟钝，不能准确回答问题。

生命体征：血压持续偏高，波动在160-180/95-110mmHg之间；心率、呼吸尚平稳。

神经系统症状：右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力增高，腱反射亢进，右侧巴氏征阳性；左侧肢体活动正常。

吞咽功能：饮水试验显示患者存在吞咽困难，洼田饮水试验评分4分（中度吞咽障碍）。

排泄功能：入院后未解大便，小便正常。

（二）心理社会评估

患者家属对病情较为担忧，存在焦虑情绪，对疾病的预后及护理知识缺乏了解。患者本人因突发疾病导致肢体活动障碍，出现烦躁、抑郁情绪。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

有受伤的危险：与