肛门造瘘手术后护理个案.docVIP

直肠癌术后结肠造瘘患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：65岁，文化程度：初中，职业：退休工人，婚姻状况：已婚。

主诉：确诊直肠癌1月余，为行手术治疗入院。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现便血，伴排便习惯改变（每日排便3-4次，不成形），无腹痛、腹胀。当地医院肠镜检查示“直肠距肛门5cm处可见菜花样肿物，占据肠腔1/2周，活检病理提示中分化腺癌”。为进一步治疗收入我院胃肠外科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。身高170cm，体重62kg。神志清楚，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指检：距肛门5cm可触及质硬肿物，活动度差，指套染血。

辅助检查：

血常规：Hb112g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；

生化：肝肾功能、电解质正常；

肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（参考值5ng/ml），CA19935U/ml（参考值37U/ml）；

胸腹部CT：直肠下段占位，未见远处转移；

心电图：窦性心律，大致正常。

诊断：直肠中分化腺癌（T2N0M0，Ⅱ期）