医护合作性问题护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者个案护理报告

一、病例基本信息

患者信息：男性，78岁，退休教师。

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促、意识模糊3天。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，长期吸烟史（40年，20支/日，已戒5年）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）；嗜睡状态，球结膜水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；心率112次/分，律齐；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT示：双肺肺气肿改变，双下肺感染性病变。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、高血压病2级（很高危）。

二、医护合作性问题评估

（一）呼吸功能障碍

气体交换受损：与气道阻塞、肺泡通气不足、肺部感染有关。患者PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg，SpO?持续低于90%，存在严重低氧血症和高碳酸血症。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、意识模糊有关。