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先天性肌性斜颈术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王责任护士、实习护士小陈

患者信息：患儿，男，1岁6个月，因“发现颈部向右侧歪斜1年余”入院，诊断为先天性肌性斜颈，于12月18日在全麻下行右侧胸锁乳突肌切断术，术后第2天。

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患儿出生后2周家长发现其头部向右侧倾斜，下颌转向左侧，右侧颈部可触及约2cm×1cm质硬包块，无红肿压痛。1岁时包块逐渐消失，但颈部歪斜加重，头面部不对称：右侧面部略小，眼裂右侧稍窄，下颌偏向左侧。颈部B超提示“右侧胸锁乳突肌增厚，回声不均”，诊断为先天性肌性斜颈。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，心率110次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度99%。

伤口情况：右侧颈部切口长约3cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部轻度肿胀，触痛（+）。

体位与活动：术后予颈托固定，头部可轻微左右转动，家长协助下可床上翻身，活动时哭闹明显。

饮食与睡眠：术后6小时进水无呕吐，今日进食牛奶150ml/次，共3次；夜间睡眠因疼痛间断哭闹，需家长安抚。

特殊护理：术后予持续低流量吸氧（1L/min）6小时，现已停氧；静脉补液5%葡萄糖氯化钠注射液100ml+维生素C0.5g，已完成。

三、护理评估（护理查体）

（一）一般评估

意识