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开颅术后患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：56岁床号：神经外科3床住院号：202512003

入院诊断：右侧额颞叶脑出血（高血压性）、脑疝前期

手术时间：2025年12月20日14:30-17:15

手术方式：右侧额颞叶开颅血肿清除+去骨瓣减压术

术后第6天：意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分、语言4分、运动5分），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级；留置右侧脑室引流管（引流液呈淡血性，量约50ml/日）、留置导尿管（尿液清亮，量约1500ml/日），鼻饲管在位通畅。

二、护理评估（术后第6天）

（一）生命体征

体温：37.8℃（持续低热3天，考虑术后吸收热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分（自主呼吸，SpO?96%，未吸氧）

血压：150/95mmHg（高血压病史10年，目前口服硝苯地平控释片30mgqd）

（二）神经系统

意识状态：模糊，呼唤能睁眼，简单应答但逻辑不清，刺痛右侧肢体回缩、左侧可定位。

瞳孔：右侧3mm（对光反射迟钝），左侧2.5mm（对光反射灵敏），无眼睑下垂或眼球震颤。

肌力肌张力：右侧上下肢肌力3级，左侧4级；肌张力正常，无抽搐或强直。

病理征：右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

（三）专科护理情况

脑室引流管：

固定：头部敷料清洁干燥，