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腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李责任护士、王实习护士、赵医生（管床医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：52岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5节段）

手术时间：2025年12月25日（腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合术）

术后天数：4天

二、责任护士病情汇报

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验（+），肌力4级，感觉减退。腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫神经根。术前完善各项检查，无手术禁忌证，于12月25日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合术。

（二）术后病情

生命体征：术后第4天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。切口引流管已于术后第2天拔除，引流液总量150ml，颜色淡红。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵（PCA）持续镇痛，目前VAS评分2分，患者主诉伤口轻微胀痛，可耐受。

活动情况：术后第1天协助轴线翻身，第2天佩戴腰围坐起，第3天在护士协助下床边站立5分钟，今日可扶步行器缓慢行走10米。

并发症观察：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好；无