下肢骨折术后病人的护理个案.docVIP

下肢骨折术后患者的个案护理报告

一、病例基本情况

患者信息：张某，男性，58岁，因“车祸致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。

诊断结果：右侧胫腓骨中段粉碎性骨折。

手术情况：入院后第3天在全麻下行“右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术”，手术顺利，术后安返病房。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：右小腿外侧可见一长约15cm手术切口，敷料清洁干燥，无渗血渗液；切口周围皮肤轻度肿胀，触痛明显。

肢体功能：右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及；患者主诉右下肢疼痛剧烈，VAS评分8分；右踝关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。

营养状况：身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在中度营养风险。

（二）心理状态评估

患者因突发意外受伤，担心术后恢复情况及影响日常生活，表现出焦虑、紧张情绪，对康复训练存在恐惧心理。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴在侧，能给予充分的情感支持和生活照顾；家庭经济状况良好，能承担治疗及康复费用。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、骨折端刺激及软组织肿胀有