神经外科手术后怎样护理个案.docVIP

一例颅脑外伤术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左偏移约1.5cm，右侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿。急诊行“右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者意识状态逐渐改善，GCS评分由术后的6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）逐渐提升至术后第3天的12分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应6分）。

生命体征：术后持续心电监护，体温波动在37.5-38.5℃之间，考虑为吸收热；血压维持在130-150/80-90mmHg；心率80-100次/分；呼吸频率18-22次/分，血氧饱和度95%以上。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；硬膜外引流管通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml/日，术后第3天拔除引流管。

其他：患者术后留置尿管，尿液清亮，尿量正常；肠鸣音减弱，未排气排便。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心术后恢复情