胃出血护理问题及个案.docVIP

上消化道出血（胃出血）个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2025年10月12日急诊入院。既往有10年胃溃疡病史，未规律服药；长期吸烟（20支/日×30年）、饮酒（白酒150ml/日×20年）。

入院评估

症状：入院前3天无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，量约100-150g；入院当日晨起突发呕血，为暗红色血液伴血块，量约500ml，伴头晕、乏力、心慌。

体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg；面色苍白，四肢湿冷，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）。

辅助检查：血常规示血红蛋白68g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数2.3×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L）；大便潜血试验（++++）；胃镜检查示胃窦部溃疡（大小约1.2cm×1.0cm），表面血管暴露并活动性出血。

诊断

上消化道出血（胃溃疡合并出血）

失血性休克（代偿期）

二、护理问题与护理目标

根据患者病情，结合护理评估，确定以下核心护理问题及对应的护理目标：

护理问题

护理目标

1.体液不足：与呕血、黑便导致的血容量丢失有关

24小时内患者血压、心率恢复正常，血红蛋白水平稳定或上升，尿量≥30ml/h

2.组织灌注不足：与失血性休克导致的微循环障碍有关

患者四肢温