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护理不良事件根本原因分析指南

第一章总则

一、编制目的

本指南为各级各类医疗机构开展护理不良事件根本原因分析提供标准化操作依据，通过系统性追溯事件发生的全链条诱因，摒弃传统仅追责一线操作人员的片面处置模式，从系统流程、资源配置、管理机制层面定位核心问题，从根源上降低同类护理不良事件复发概率，保障患者安全，提升临床护理质量管理精细化水平。所有操作环节均符合现行医疗管理相关法规要求，可直接落地用于日常护理安全管理工作。

二、适用范围

本指南适用于二级及以上综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构开展所有已发生的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级护理不良事件的根本原因分析工作，也可用于未造成实际伤害的护理隐患事件的回溯分析，同时可供护理院校、护理质控中心开展相关培训使用。其中Ⅰ级不良事件指事件发生后导致患者死亡、重度残疾、重要器官损伤导致严重功能障碍的事件；Ⅱ级不良事件指事件发生后导致患者中度伤害、需要额外临床处置延长住院时间7天以上的事件；Ⅲ级不良事件指事件发生后导致患者轻度伤害、不需要额外处置仅需临床观察的事件；Ⅳ级不良事件指事件在执行过程中被及时拦截、未传递到患者端未造成任何伤害的隐患事件。

三、实施基本原则

（一）非惩罚性原则

开展根本原因分析的全流程不得将追责一线护理人员作为首要目标，所有主动上报护理不良事件的当事人，在事件分析阶段不得直接给予经济处罚、通报批评等处置，充分保障参与访谈的相关