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护理持续质量改进实施工作规范

第一章总则

一、制定目的

为全面落实《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》相关要求，建立常态化、全流程的护理质量自我完善机制，逐步降低护理不良事件发生率，提升患者护理服务满意度，保障医疗护理安全，结合各级医疗机构临床护理工作实际，制定本工作规范。本规范适用于二级及以上综合医院、专科医院所有临床护理单元，社区卫生服务中心、基层卫生院可参照对应条款执行。

二、实施基本原则

（一）全员参与原则

所有在岗护理人员，包括试用期护士、规范化培训护士、合同制护士、护理岗位后勤辅助人员，全部纳入护理持续质量改进工作体系，年度护理人员CQI参与率不得低于95%，不得设置岗位、职级参与门槛。

（二）数据驱动原则

所有质量改进动作必须基于真实、可溯源的临床监测数据，不得采用主观推断、经验判断作为改进依据，所有监测数据偏差率不得超过2%。

（三）闭环管理原则

所有质量问题从发现、上报、分析、干预、验证到固化形成标准，全部形成完整闭环，不得出现断点、漏项，问题整改完成率必须达到100%。

（四）持续迭代原则

已完成结题的改进项目必须每6个月开展1次效果复评，对出现质量反弹的指标立即启动第二轮优化，不得出现整改后质量回退超过30%的情况。

三、总体工作目标

实施本规范后12个月内，全院护理质量核心指标达标率不低于98%