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躁动患者安全管理护理指南

一、躁动患者风险分级评估标准

躁动是指患者出现不自主运动、兴奋、语无伦次、攻击行为或挣脱治疗设备等病理性行为异常，可发生于ICU、神经内科、急诊科、精神科、儿科等多个科室，据《中国住院患者跌倒预防临床实践指南（2023）》数据显示，躁动患者发生跌倒的风险是普通住院患者的7.2倍，发生非计划拔管的占所有意外拔管事件的68.3%，准确的风险分级是安全管理的核心前提。

目前临床通用《Richmond躁动镇静评分量表（RASS）》结合自主伤害风险分级，将躁动分为四级：

1.轻度躁动（RASS+1~+2分）：表现为焦虑、坐立不安，试图坐起或下床，对语言指令有反应，未出现攻击行为，未触碰治疗管道，风险等级为Ⅰ级，不良事件发生率约为8.7%；

2.中度躁动（RASS+3分）：表现为频繁起身，试图拔扯管道或敷料，对语言指令无持续反应，无暴力攻击行为，风险等级为Ⅱ级，不良事件发生率约为26.4%；

3.重度躁动（RASS+4分）：表现为试图拉扯各类治疗管道，拉扯床单，试图坐起或下床，有攻击医护人员或家属行为，需要持续语言约束，风险等级为Ⅲ级，不良事件发生率约为51.2%；

4.极度躁动（RASS+5分）：表现为兴奋谵妄，剧烈挣扎，暴力攻击，威胁自身或他人安全，无法配合任何治疗操作，风险等级为Ⅳ级，不良事件发生率约为89.6%。

首次评估需在患者入院或出现躁动征象后1