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谵妄患者约束干预操作指南

一、约束前评估

（一）谵妄分层评估

1.常规筛查：所有入院老年患者、重症患者、术后患者及存在认知障碍史的患者，入院24h内必须采用《意识模糊评估法（CAM）》完成首次谵妄筛查，ICU患者同步联合《ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）》评估，筛查频率为：高危患者（年龄≥75岁、既往痴呆史、酒精依赖史、电解质紊乱）每8h1次，中危患者每12h1次，低危患者每日1次。CAM评估阳性判定标准：①急性起病且病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变，满足①+②+③或①+②+④即可确诊谵妄。

2.亚型分类：确诊谵妄后需进一步明确亚型：兴奋型谵妄占比约15%，表现为躁动不安、攻击行为、拔管倾向、胡言乱语，是约束的高风险人群；抑制型谵妄占比约45%，表现为嗜睡、反应迟钝、活动减少，无明显自伤或伤人风险，原则上不推荐约束；混合型谵妄占比约40%，兼具两类表现，需根据发作期行为特征动态评估约束必要性。

3.风险诱因排查：约束实施前必须完成可逆诱因排查，优先纠正诱因而非直接约束，常见可纠正诱因包括：低氧血症（血氧饱和度＜92%）、低血糖（血糖＜3.9mmol/L）、尿潴留（膀胱残余尿＞500ml）、便秘（3天未排便）、疼痛（数字评分法NRS≥4分）、药物不良反应（苯二氮?类、抗胆碱能药物、糖皮质激素使用史）、环境因素（光线过强/过暗、噪音＞60分贝、缺乏