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腰椎病住院病历模板

一般项目：

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁民族：XX族婚况：已婚职业：XX

籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系方式：XXXXXXXXXXX

入院日期：XXXX年XX月XX日XX时记录日期：XXXX年XX月XX日XX时

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：腰痛伴X侧下肢放射痛XX年，加重XX天伴活动受限。

现病史：患者缘于XX年前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木疼痛，无间歇性跛行，无大小便功能异常，于当地诊所就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”、外敷“活血止痛膏药”等治疗后症状缓解，之后上述症状反复发作，劳累或受凉后加重，休息后可缓解。XX年前患者上述腰痛症状加重，并出现X侧臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部放射性疼痛，伴X侧小腿皮肤麻木感，于我院门诊行腰椎CT检查提示：L4/L5、L5/S1椎间盘突出，给予腰椎牵引、理疗、口服营养神经药物治疗后症状好转，后续患者长期佩戴腰围日常活动。XX天前患者因弯腰搬运重物后上述症状突发加重，为持续性胀痛，X侧下肢放射痛延伸至足背部，咳嗽、打喷嚏、用力排便时疼痛明显加重，夜间无法平卧入睡，行走距离不超过50米即需停下休息，伴X侧小腿肌力下降，偶有会阴区轻度麻木感，无大小便失禁，无发热，无腰痛晨僵，无下肢肿胀，为求进一步诊治来我院，门