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皮脂腺囊肿切除术手术同意书

患者姓名____性别____年龄____科室____门诊/住院号____身份证号____联系地址____

临床诊断：____部位皮脂腺囊肿（别名：粉瘤、表皮样囊肿），囊肿大小：____cm×____cm×____cm，是否合并感染：□是□否，感染控制时长：____天

既往病史：____药物过敏史：□无□有：____特殊个人史：____

术前相关检查结果：血常规____凝血功能____感染性疾病筛查____其他____

本次告知内容符合《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《皮肤外科手术操作规范》等法律法规及行业标准要求，所有数据均来自国内多中心临床大样本研究及诊疗指南共识，医护人员已就全部内容向患者/授权委托人进行充分告知、答疑，不存在诱导、隐瞒表述，患者/委托人可在充分理解后自主作出诊疗选择。

1疾病相关情况说明

皮脂腺囊肿是临床最常见的皮肤良性肿物，发生率约占皮肤良性肿物就诊人群的18%~23%，可发生于任何年龄，以18~45岁皮脂腺分泌旺盛的青壮年群体高发，好发于头面部、颈后部、胸背部、臀部、会阴部等皮脂腺分布密集区域。其发病核心机制为皮脂腺导管堵塞后，腺体内皮脂腺聚积、囊壁上皮细胞持续分泌角蛋白、脂质类内容物而形成的潴留性囊肿，囊壁为完整的上皮结构，内容物为豆腐渣样混合皮脂、破碎上皮细胞