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手术安全核查管理规范

一、手术安全核查组织架构与职责

（一）组织架构

医院成立手术安全核查管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，医务部主任、麻醉科主任、手术室护士长担任副主任委员，成员包括手术科室主任、护理部副主任、医院感染管理科科长、医学装备部科长、信息科科长。委员会下设手术安全核查管理办公室，挂靠医务部，配备专职管理人员1名，负责日常监管、数据统计、考核反馈工作。各手术科室、麻醉科、手术室分别成立科室级手术安全核查小组，由科室主任/护士长任组长，each小组指定1名专职核查督导员，每周开展科室内部核查督查。根据2022-2023年国家手术质量安全监测数据要求，二级以上手术科室核查督导员覆盖率必须达到100%，目前我院已实现全覆盖。

（二）各级人员职责

1.管理委员会：每季度召开一次手术安全核查专题会议，审议手术安全核查制度落实情况，分析不良事件数据，修订完善管理规范，协调解决核查工作中的人员、设备、流程问题，每年组织不少于2次全院性手术安全核查培训与演练。

2.管理办公室：负责每日抽查手术核查执行情况，每月统计核查合格率、问题发生率，形成月度质量分析报告上报管理委员会，组织开展全院培训，对接上级卫生行政部门手术质量监测数据上报工作，要求数据上报准确率达到100%，漏报率低于0.1%。

3.科室核查小组：手术科室核查小组负责督促本科室手术医师落实术前、术中核查职责，