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医保系统故障结算风险量表

一、量表概述

本量表针对医保系统全场景故障场景下的结算风险构建量化评估体系，覆盖事前风险预判、事中风险处置、事后风险溯源全流程，适用于各级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店三类主体的风险评估与防控指导。量表风险值总分为1000分，按照风险等级划分为4级：低风险（0-200分）、中风险（201-500分）、高风险（501-800分）、极高风险（801分以上），每个评估维度均设置明确的触发条件、量化分值、责任主体与处置阈值。

二、风险维度与评估指标

（一）故障场景维度（基础分值250分）

故障类型

触发条件

量化分值

覆盖范围系数

实际得分计算规则

核心业务系统故障

医保待遇结算、参保登记、待遇核准、费用拨付核心模块完全无法访问，系统响应时间＞30s/次，且持续时间≥10分钟

150分

1.0（全省范围）/0.8（全市范围）/0.5（全区县范围）/0.2（单机构）

基础分值×覆盖范围系数，持续时间每超30分钟分值上浮20%

网络链路故障

医保专网节点中断、运营商专线故障，导致机构端与医保经办系统无法正常传输数据，丢包率＞60%

80分

1.0（跨地市链路）/0.7（地市到区县链路）/0.4（机构端专线）

基础分值×覆盖范围系数，每新增1条故障链路分值上浮15%

接口交互故障

医疗机构HIS系统、药店收银系统与医保结算接口返回错误代码（错误码5xx类服务端