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医保系统故障临时手工结算知情同意书

参保人姓名：__________________________身份证号：__________________________

社会保障卡/医保电子凭证编号：__________________________

联系电话：__________________________居住地/通讯地址：__________________________

就诊机构名称：__________________________就诊科室：__________________________

就诊日期：______年______月______日故障发生时间：______年______月______日______时______分

预计系统恢复时间：______年______月______日______时______分（如后续系统恢复时间有变动，以医保部门官方通知为准）

一、故障背景与临时结算方案说明

1.故障基本情况

______年______月______日______时，本院医保实时结算系统与属地医保经办机构核心服务器连接中断，经本院信息科、医保科联合排查，初步判定为区域医保核心系统升级运维异常/通信链路故障/系统服务器宕机导致，已第一时间上报属地市/区（县）医疗保障局、医保经办中心，技术部门正在紧急抢修。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障信息系统故障应