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医保整改措施精简总结

一、医保基金监管领域整改核心方向

本次医保专项整改以国家医保局《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》要求为核心依据，聚焦当前医保领域存在的虚假住院、过度诊疗、串换项目、超标准收费、虚构医药服务等突出违法违规问题，围绕“底数清、问题明、改到位、防反弹”的总目标，梳理问题清单共12大类78项，其中定点医疗机构问题62项、定点零售药店问题8项、医保经办机构问题8项，累计核查涉及违法违规金额1.27亿元，已完成立行立改问题69项，剩余9项需中长期整改问题均已明确整改时限与责任主体，整改完成率达88.46%。本次整改始终坚持问题导向与结果导向相统一，从制度完善、流程优化、技术赋能、责任落地四个维度推进全链条整改，具体措施总结如下：

二、底数摸排与问题核查整改措施

（一）全主体全项目拉网式排查

组织辖区内217家定点医疗机构、429家定点零售药店、11个区县医保经办机构开展自查自纠，明确自查必须覆盖全部医保服务项目、全部医保结算数据、全部在岗医护人员，要求各机构对照18项违法违规情形逐项梳理，报送自查问题台账与退费金额。截至当前，定点机构主动上报违规问题1124个，主动退回违规金额2142.6万元，自查覆盖率达100%。

在自查基础上，组建14个联合检查组，抽调医保、卫健、市场监管、公安等部门业务骨干87人，采取“四不两直”方式开展现场核查，累计抽查住院病历12470