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流动人口健康需求评估量表

本量表适用于对跨户籍县级行政区流动6个月及以上的15~59岁适龄流动人口进行健康需求的量化评估，可供卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、高校科研机构开展流动人口健康服务规划、需求调查、干预研究使用。

填写说明

1.本调查采用匿名填写方式，严格保护受访者个人隐私，所有数据仅用于健康需求分析，请您根据实际情况如实填写。

2.无特殊说明所有题目均为单项选择，请您在对应选项的□内打“√”。

3.若受访者存在视力障碍或读写障碍，可由经过培训的调查员逐条询问后代填，调查员不得诱导受访者选择特定选项。

4.核心需求条目测量的是您自身对各类健康服务的需要程度，而非对现有服务的满意程度，请您区分“已经获得的服务”和“自身需要的服务”，按照真实需求勾选。

5.完整填写本量表需要15~20分钟，请您合理安排时间。

第一部分人口学与社会经济特征

1.年龄分组：

□15~24岁□25~34岁□35~44岁□45~59岁

2.性别：

□男□女

3.户籍地户口性质：

□农业户口□非农业户口□城乡居民户口（户籍制度改革后统一登记）

4.流动范围：

□市内跨县（区）流动□省内跨市流动□跨省流动

5.累计流入现居住地时长：

□＜6个月□6个月~1年□1~3年□3~5年□≥5年

6.婚姻状况：

□未婚□已婚在婚□离异□丧偶