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儿童特应性皮炎治疗知情同意书

编号：〔20__〕__号

患儿姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

__岁__月

出生日期

___________

病历号

____________

就诊日期

____________

监护人姓名

__________

联系电话

138******

与患儿关系

□父□母□其他______

联系地址

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一、第一条病情说明

患儿经门诊检查，目前诊断为特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD）。该病的诊断依据包括：皮肤瘙痒反复发作、湿疹样皮损（丘疹、红斑、渗出、结痂或苔藓样变）、皮肤干燥、个人或家族过敏史（如过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹）等。

需要向监护人特别说明以下三点：

1.特应性皮炎属于慢性复发性炎症性皮肤病，核心病理环节是皮肤屏障功能缺陷+2型免疫炎症反应异常，与遗传过敏体质密切相关。该病不能根治，但通过规范治疗可以良好控制。

2.本病的治疗目标是：控制症状、修复皮肤屏障、减少复发频率、改善生活质量，最终实现「减药维持、长期稳定」。

3.儿童处于生长发育期，治疗方案的选药、剂量、疗程均需兼顾疗效与安全性，并在治疗过程中动态调整。

二、第二条治疗方案

根据患儿目前的病情严重程度（□轻度□中度□重度），建议采用阶梯式综合治疗方案。该方案遵循《儿童特应性皮炎诊疗指南》及国内外AD治疗共