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2026—2028年医保拒付风险防控三年行动计划

为进一步强化医保基金监管效能，规范定点医药机构医保服务行为，系统性降低医保拒付风险，切实维护医保基金安全稳定运行，保障参保群众合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于进一步加强医保基金监管常态化机制建设的意见》及属地医保管理相关规定，结合本地区医保基金运行实际，制定本行动计划。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，以“控风险、降拒付、保安全、提效能”为核心目标，坚持“预防为先、全程管控、权责明晰、协同联动”的工作原则，聚焦医保支付全流程风险点，构建“事前预警、事中管控、事后追溯”的全链条拒付风险防控体系，推动医保基金使用效益最大化，助力医疗保障事业高质量可持续发展。

（二）工作目标

通过三年系统性防控建设，实现全市医保拒付金额占定点医药机构医保申报总金额比例逐年下降：2026年末降至0.8%以下，2027年末降至0.5%以下，2028年末稳定控制在0.3%以内；定点医药机构医保合规率2026年末达到95%以上，2027年末达到98%以上，2028年末实现99%以上全覆盖；构建起医保部门、定点医药机构、第三方专业机构多方协同的风险防控机制，全面消除存量违规问题，有效遏制增量违规行为，基本杜绝欺诈骗保等重大违法违规问题导致