问诊查体基本功及规范治疗对慢性病管理的重要性.pdfVIP

问诊查体基本功及规范治疗对慢性病管理的重要性 100010 北京市东城区社区卫生管理中心南门仓卫生站 侣雁云 100032 中国医学科学院 北京协和医院普通内科 黄程锦 (指导) 病例简介 肿一般先出现于眼睑和面部，晨重暮 患者，男，55岁，原籍湖南。既往诊断高血压病十余年，糖尿病六年，冠 轻 ，并逐渐发展为全身性水肿，而不 心病两年 ，主因 “双下肢浮肿1年”就诊。惠者于十余年前出现头晕、头部胀 只限于双下肢。询问病史时，还应关 感，在家中自~I-o-压为160／98mlnHg，于北京某三级医院诊断为高血压病，给予 注有无夜尿增多、尿色加深、泡沫尿 降压0号l片，1次d／治疗，血压控制在120～1306／0 80mmHg，坚持规律用药。 等症状。肝源性水肿则多有慢性肝病 六年前出现懒言，明显乏力，偶有饥饿感，体重下降，于同仁医院诊断为2型糖 史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹 尿病，给予阿卡波糖 (拜糖苹)50mg，3次／d，二甲双胍 (格华止)0．5g，3次 壁浅表静脉 曲张、肝大 、腹水等体 ／d，拜阿司匹林0．1g，1次／晚等治疗 ，一直未监测血压、血糖水平 。两年前因 征。内分泌性水肿，如甲状腺功能低 情绪激动出现胸闷、心悸及心前区不适，伴大汗、明显乏力，左侧肩部疼痛、 下或柯兴氏病可出现性格情绪改变、 麻木 ， 自服速效救心丸后不缓解 ，至北京某三级医院急诊室，诊为急性心肌梗 食欲改变及特殊面容。甲状腺功能低 死 ，行冠脉支架植入术，治疗好转后 出院。1年前出现双下肢乏力，走路时 自觉 下导致的水肿为黏液性水肿，是非凹 沉重 ，易疲劳，发现双侧脚踝可凹性肿胀 ，上三层楼 自觉心悸、胸 闷，小便无 陷性的，常出现在胫前和颜面部，心 明显异常。至北京某三级医院诊断为糖尿病肾病，加用尿毒清颗粒5g，3次／d， 率常减慢 ，此患者不考虑。药物性水 后浮肿减轻。1-fi-来患者服用通心络5片，3次／d，精蛋白锌重组人胰岛素混合注 肿多有应用肾上腺皮质激素、钙离子 射液 (优泌林30R)早晚各2OIu，皮下注射，拜糖苹50mg，3次／d，酒石酸美托 拮抗剂等用药史，其特点为停用药物 洛尔 (倍他乐克)25mg，2~P．_／d，非洛地平缓释片 (波依定)5mg，1次 ／d，拜 后水肿减轻。此患者水肿出现在服用 阿司匹林0．1g，1次／d，未再有活动后明显胸闷、心悸，浮肿较前减轻。血压波 波依定之前 ，同时还存在活动后心 动在 130～148／60～90mmHg，空腹血糖为7．4～8．2mmolL／，餐后2d、时血糖为 悸、胸闷等不能用药物副作用解释的 9．6～11．0mmol／L。身高172cm，体重85kg，腰围92cm，BMI为28．7。 症状，药物性水肿可能性不大。下肢 既往否认肝炎及疫水接触史。自18岁开始吸烟 ，每天约20支 ，2000年发现 静脉回流受阻导致的水肿可见于下肢 高血压病后已戒烟。不饮酒。平素喜食辛辣刺激性饮食及腌制食品，饮食控制 深静脉血栓、下肢静脉曲张或深静脉 不严格，运动偏少。其父母均有高血压，其母患糖尿病及脑梗死。 瓣功能不全 ，与体位有关，也可表现 讨论经过 为晨轻暮重。社区全科医生应该重视 社区全科医生 ：这是我们经常遇到的一类患者，具有一定的代表性。我们 患者症状学的鉴别和体征检查 ，结合 的第一个问题是 ：水肿原因是什么?是糖尿病肾病，还是心功能不全?应进行 患者的具体病情做出诊断。 哪些相关辅助检查帮助明确诊断? 专家二 ：辅助检查应根据水肿 专家一：水肿的原因有很多，有心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、