阑尾切除术中发现阑尾腺癌1例.docVIP

精品论文 参考文献 阑尾切除术中发现阑尾腺癌1例 周龙根（江西省安福县洋溪中心卫生院 江西安福 343200） 【中图分类号】R735.36 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)29-0202-02 【关键词】 阑尾黏液腺癌 右半结肠切除术 1 临床资料 患者男，50岁。于半年前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间断性发作；偶有恶心、呕吐胃内容物；排便次数增多，以稀便为主，无黏液脓血便；身体无明显消瘦。初步诊断为阑尾炎，医生建议手术治疗，但患者拒绝。2010年3月10日6时右下腹突然持续性疼痛伴发热，遂到我院医治。门诊以“急性阑尾炎”收住入院。入院查体，未见胃肠蠕动波，右下腹压痛，反跳动明显，腹肌紧张，可触及4cmtimes;3cm包块，质中等，活动度差，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，闭孔内肌试验阳性。入院后血球分析：WBC19.0times;109/L,N0.81。腹部透视：结肠充气，无液平面，尿常规正常。诊断：急性阑尾炎伴周围脓肿。 2 手术治疗 取右下腹肌直肌外缘切口入腹，打开腹腔，所见阑尾被大网膜包裹与周围广泛粘连，松解粘连显露阑尾，阑尾表面附有脓苔，阑尾根部肿大，质硬，不规则，呈灰白色，逐查盲肠，盲肠前壁隆起，触及盲肠壁内3cmtimes;4cm不规则肿块，质硬；术中切除阑尾冰冻，切片检查，疑似阑尾腺癌。与家属商量，其同意后术中改行右半结肠切除术。术后3天病理结果记报：阑尾原发性黏液腺癌，结肠高分化腺癌；浸润至浆膜层，两断端未见肿瘤细胞，淋巴结未见转移。 3 阑尾腺癌临床表现 3.1腹痛与肿块 右下腹痛或右下腹包块是本病的主要表现。于肿瘤使阑尾根部狭窄，甚至闭塞，导致阑尾腔内分泌物排出受阻，黏液积聚。也可并发感染，使腔内压力增加出现类似阑尾炎表现。常被大网膜包裹，与周围组织粘连形成包块，因此术前易误诊为阑尾脓肿。 3.2消耗症状 可表现恶性肿瘤的消耗症状，如消瘦、乏力、腹水、食欲下降等。 3.3阑尾穿孔与肠梗阻 阑尾腺癌的穿孔率高，可达39～55%。 该病发病隐匿，误诊率高，确诊时肿瘤多较大，且阑尾管壁薄，管腔狭小，伸展性小，腺癌又多发于近端而堵塞管腔，分泌物不能外排而使压力增高致破裂穿孔，当然也不排除肿瘤侵犯结肠出现坏死崩解而穿孔。穿孔容易导致术后腹腔种植转移，但文献报道不会影响病人的预后。少数病例可伴肠梗阻。 4 手术方法 4.1单纯阑尾切除术 有学者认为肿瘤分化良好、无淋巴转移和侵犯静脉、体积小未侵及黏膜下层者，可考虑仅行单纯阑尾切除术，不需二次右半结肠切除术。但大多数学者不同意上述观点，仍存在争议。 4.2右半结肠切除术 Hesketh报道单纯阑尾切除术后5年生存率为20%，而右半结肠切除术后生存率则为63%，一次右半结肠切除较第二次右半结肠切除预后明显要好。因此对可疑病例需要认真探查术中冰冻切片，以争取一次根治性手术，避免一次阑尾切除二次根治术的发生。 5 讨论 原发性阑尾黏液腺癌临床较少见，因此术前诊断很困难，如不能早期诊断，及时治疗，则预后差。阑尾肿瘤术前多不能明确诊断，Mayo Clinic也曾报道一组阑尾腺癌病人，均未在术前确诊，而术中确诊者也仅有42%，多数是在术后病理检查才发现。 因此，临床医生在处理阑尾炎时要警惕腺癌的可能，术中应将阑尾管腔切开，检查有无肿物，对可疑病例应及时冰冻切片检查，对确诊病人争取行一期右半结肠切除术。另外，笔者认为有右下腹长期隐痛，尤其40岁以上，抗感染治疗效果差，又无明显加重，右下腹触痛或无痛性包块，抗感染治疗肿块不能消失或有增大，虽有包块，但无恶病质或突然并发阑尾炎表现，可考虑阑尾黏液腺癌，应及时做钡灌肠（可见盲肠段呈外压性弧形压迹或充盈缺损黏膜皱襞紊乱甚至消失肠壁僵硬）、纤维结肠镜（可见盲肠外压性隆起，部分黏膜糜烂、水肿，严重者可触及肿物）等检查，必要时开腹探查，以早期确诊；术中发现实性包块浸润性生长，呈灰白色，则应考虑为腺癌；若阑尾切除术后形成瘘管长期不愈合者，也应考虑腺癌可能，治疗应以盲肠或右半结肠切除为主，术后辅以化疗。此外，对于分化良好的阑尾腺癌需要术后严密随访，争取在形成腹膜假性黏液瘤前予以及时治疗。文献报道35～60%的病人可能会同时或异时出现肠内或肠外的肿瘤，所以要注意术前诊断，防止漏诊；术中探查排除合并腹腔肿瘤；术后随访。 参 考 文 献 [1]王宁主编.普通外科学高级教程.人民军医出版社，2010年1月第1版第1次印刷. [2]昊孟超主编.腹部外科学.上海科学技术文献