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一例COPD患者的药学监护 * 疾病简介 病例介绍 小结 * * COPD与慢支、肺气肿的关系 慢性支气管炎和肺气肿的定义： 慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限 肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。 * 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。 若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD。 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与COPD鉴别。 慢支 肺气肿 哮喘 * 疾病简介 患者，男，56岁，已婚，于2014年06月30日，因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气短8年，加重10天”入院。 患者2004年开始反复出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，着凉感冒后出现，冬春季节多见，未系统治疗，每年发病超过3个月，连续2年以上。2006年患者出现活动后气短，休息后可缓解，劳动耐力逐渐下降。2014年1月就诊于中国医大医院，诊断COPD，Ⅱ型呼吸衰竭，给予应用思力华及舒利迭吸入治疗，症状略有减轻。2014年6月20日患者无诱因上述症状再次加重，自觉痰粘不易咳出，自服羧甲司坦口服液等治疗后症状无好转，为进一步明确诊断来我院，收入呼吸科。 * 既往史：1990年行胃切除术，术中输血，输血后患非甲非乙型肝炎。否认其它病史。吸烟40年，每日30支，未戒。 辅助检查：血常规：白细胞计数：12.24×109/L，粒细胞计数：9.95×109/L，粒细胞比率：81.3%。血气分析：PH：7.44，PCO2：44mmHg，PO2：77mmHg。 初步诊断： 1.慢性支气管炎急性加重； 2.慢性阻塞性肺气肿 肺大疱； 3.慢性阻塞性肺疾病 * 初始用药分析 药理作用 名称 剂量与频次 给药方式 平喘 多索茶碱 0.2g 2/日 静脉输液 祛痰 氨溴索注射液 30mg 2/日 静脉输液 羧甲司坦片 0.5G 3/日 标准桃金娘油肠溶胶囊 300mg 3/日 口服 舒张支气管 吸入用复方异丙托溴铵溶液 1.25ml 4/日 雾化吸入 提高免疫力 胸腺五肽注射液 10mg 1/日 肌肉注射 抗炎 甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 1/日 静脉输液 * D2 患者自觉气短症状较前有所好转， 咳嗽、咳痰减轻，夜内有气短表现，复查肺部CT，双肺慢支、肺气肿。双肺多发肺大泡。左肺下叶小结节，建议定期复查。冠状动脉钙化。 加用沙美特罗替卡松粉吸入剂 500ug 吸入 2/日+噻托溴铵粉吸入剂 500ug 吸入 2/日,舒张支气管治疗。 D3 患者N端B型钠尿肽原 179.7pg/mL；考虑有心功能不全. 加用硝酸异山梨酯注射液10mg 静脉输液 1/日扩血管治疗；呋塞米片 20MG 口服 3/日；及螺内酯片20MG 口服 1/日利尿改善心功能治疗。 有机硝酸酯类可引起严重低血压反应，嘱咐患者站立的时候应该小心。 * 沙美特罗替卡松粉吸入剂 本品含有的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素 监护要点： 1、用完药以后应该漱口，防止出现出现声嘶和口咽部念珠菌病（鹅口疮）。 2、β肾上腺素受体激动剂可能急剧加重排钾利尿剂（如袢利尿剂或噻嗪类利尿剂）引起的心电图变化和（或）低钾血症，尤其是当超过β肾上腺素受体激动剂的推荐剂量时。所以应该定期检测水、血钾及其他电解质的水平。 * D8 患者仍有活动后气短，肺部CT显示肺气肿，肺大疱。 D9-D22 期间，患者经心电图、胸部HRCT、旁路通气检查、血气分析、血液分析、肝肾功、凝血系列、血E4A、肝炎系列、梅毒、HIV抗体、电子支气管镜检查一系列检查，患者复合支气管内活瓣置入肺减容术的指症。 2014-07-21行支气管内活瓣置入肺减容术，手术顺利。 * 围手术期抗菌药选择 患者在术前预防应用头孢哌酮钠舒巴坦钠。 * 术后 给药方案调整为： 左氧氟沙星氯化钠 0.5g 1/日 丙氨酰谷氨酰胺注射液 10g 1/日 监护要点： 喹诺酮类抗菌药与茶碱类合用时，可能导致茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症状。左氧氟沙星氯化钠对茶碱的代谢影响很小，但合用时也应密切观察患者情况。 * 术后第三天 患者发热，体温最高为37.8℃，无咳嗽、咳痰，自觉一般状态略有好转，食欲有所改善，查体：双肺听诊呼吸音清，无干湿啰音. 术后第4天 患者仍略觉气短，左侧胸痛，与呼吸相关，体温最高为37.