一例不稳定型心绞痛的药学监护.pptVIP

冠心病 即 冠状动脉粥样硬化性心脏病 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块，斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 碘克沙醇：等渗非离子型二聚体 碘普罗胺：低渗非离子型单体 一例不稳定型心绞痛的药学监护 病例基本信息 患者6个月前多于餐后走疾路或上坡时出现胸闷痛、气短，停下休息2-3分钟或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治，近1个月上述症状加重，活动耐量下降，日常活动后自觉胸闷气短，夜间憋醒，就诊我院门诊查心电图示ST-T改变。 * 女，63岁 反复胸闷痛6个月，加重1个月 糖尿病6个月，平素服用二甲双胍控制血糖。 支气管哮喘病史20余年，间断口服药物对症治疗（具体不详），否认消化性溃疡病史。 无特殊食物药物过敏史 病例基本信息 1.体温：36.3℃，心率：68 次/分，血压：151/80mmHg 2.心电图示：窦性心律，Ⅱ.Ⅲ.AVF导联T波倒置，V4- V6 T波倒置。 3.血肌钙蛋白0.082ng/ml ↑ （0-0.05）。 4.葡萄糖定量试验GLU 8.37mmol/L ↑ （3.9-6.1） 提示：患者存在有心肌缺血症状，血糖异常 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛 2.Ⅱ型糖尿病 分类 冠心病 急性冠脉综合征 ST段抬高性心肌梗死 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 无症状性心肌缺血 冠脉正常的心绞痛 缺血性心衰 慢性冠脉综合征 定义 不稳定型心绞痛：是指冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。 LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块 冠状动脉闭塞的位置 心肌梗死与心绞痛的鉴别 鉴别检查项目 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 部位 胸骨上、中段之后 相同，可在较低位置或上腹部 性质 压榨性、窒息性 相似，但程度更重 诱因 劳动、情绪激动、受寒、饱食 不常有 时限 短，15min之内 长，数小时或1-2天 频率 频繁 不频繁 硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效 气喘或肺水肿 极少 可有 血压 升高或无显著变化 可降低，甚至休克(右壁梗死) 坏死物吸收的表现 1、发热 无 常有 2、白细胞增加 无 常有 3、红细胞沉降率增快 无 常有 4、血清心肌坏死标记物 无 有 心电图变化 无变化，或暂时性ST段和T波改变 有特征、有动态变化 治疗方法 1.一般处理： 卧床休息，保持环境安静，有呼吸困难、发绀者给与吸氧，维持血氧饱和度达90%以上。可以给予小剂量镇静药物。 2.药物治疗： 1）抗心肌缺血药物：可减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。如：硝酸酯类药物、β-blocker、CCB类。 2）抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷 替格瑞洛）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。 3）抗凝治疗：低分子肝素、磺达肝癸钠。 4）调脂治疗：他汀类远期助于抗炎、稳定斑块，降低死亡率。 5）ACEI和ARB：如不存在低血压及禁忌症，应尽快给予ACEI，不能耐受可用ARB替代，降低心血管事件发生率。 3.其他： 心绞痛发作时ST段压低1mm，持续时间20min，或血肌钙蛋白升高者，可行冠脉造影，考虑PCI治疗。 初始用药 抗血小板 西洛他唑 100mg 口服 2/日 氯吡格雷 75mg 口服 1/日 抗凝 依诺肝素钠注射液 40mg 皮下注射 2/日 调脂、稳定斑块 阿托伐他汀钙 20mg 口服 1/晚 改善心室重构 福辛普利片 10mg，口服，1/日 降低心肌耗氧 比索洛尔片 1.25mg 口服 1/日 硝酸甘油注射液 NS100ml+10mg 静滴 1/日 改善微循环 棓丙酯 NS250ml+180mg 静滴 1/日 降糖 阿卡波糖 100mg 口服 3/日 保胃 雷贝拉唑钠肠溶片 10mg 口服 1/日 造影剂对肾脏有影响， 而二甲双胍体内不代谢， 只通过肾滤过，易造成二甲双胍 蓄积，引起乳酸生成 增加而中毒 适应症 1.急性心梗 2.PCI术前及术后一年 监护要点一：双联抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 + （1）有过敏史或哮喘病者禁用。 （2）妊娠期妇女尽量禁止使用。 （3）10岁以下儿童患流感或水痘者忌用本品，因偶可诱发瑞氏综合征（症状为肝损害、肝性脑昏迷等） （4）有出血性溃疡病或其他活动性出血者禁用。 （5）血友病或血小板减少症者禁用。 （1）对活性物质或本品任一成分过敏 ； （2）严重的肝脏损害 ； （3）活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血患者 ； （4）哺乳妇女禁用。 （5）CYP2C19为慢代谢型时。 西洛他唑 替格瑞洛